主题病例

63岁女性，主诉：间断胸闷4月，加重1周。

既往史

高血压病、2型糖尿病、陈旧性脑梗死（无后遗症）。

体格检查

无阳性体征。

实验室检查

血常规未见异常（HGB 129.0 g/L）。

肝肾功能、电解质、心肌标志物、尿、便常规均未见明显异常。

辅助检查

心电图：未见明显异常。

入院诊断

不稳定性心绞痛

高血压病1级（极高危）

2型糖尿病

陈旧性脑梗死

诊疗经过

GRACE评分：105分低危组，CRUSADE评分：35分中危组（出血事件风险8.6%）。

给予阿司匹林肠溶片0.1g po Qd、硫酸氢氯吡格雷片75 mg po Qd、琥珀酸美托洛尔缓释片47.5 mg po Qd、瑞舒伐他汀钙片10 mg po Qn、那格列奈片60 mg po Tid+吡格列酮片30 mg po Qd、泮托拉唑钠肠溶胶囊40 mg po Qd药物治疗。

入院第2天行冠脉造影：LM不规则，LAD近段70%偏心性狭窄，D2近段弥漫性病变，狭窄90%；LCX(-)，RCA(-)。介入治疗：于LAD近段病变置入1枚3.5×15mm支架（Resolute）。（视频1-2）

病情变化

术后第2天，患者晨起出现黑便，稀水样，约500 ml。

查体：BP 120/70 mmHg，HR 78 bpm，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音活跃。

辅助检查：血常规：HGB 137.0 g/L。便常规：潜血弱阳性。

思考问题

1.PCI术后出现消化道出血是否必须停用抗栓药物？

2.如何选择和调整消化道出血治疗药物？

心内专家观点：如何结合出血与缺血风险调整抗栓治疗？

解放军昆明总医院心内科杨丽霞介绍，抗栓治疗合并出血高危病人的识别，目前还缺乏理想的预测模型。2011 ESC指南推荐：GRACE评分预测住院期间和出院后长期缺血风险。CRUSADE评分系指南首次推荐使用的出血风险评估工具。

一、发生出血后抗血小板策略调整需基于缺血与出血风险的平衡策略

缺血

对于心脑血管事件高危患者近期行PCI者，建议继续双抗治疗

过早停用抗血小板药物者临床结局更差

出血及出血导致的血流动力学异常也会增加血栓的风险

出血

对于联合使用多种抗栓药物者，如发生严重出血，应考虑减少药物种类和剂量

急性、严重出血威胁生命时，可能需暂时停药

对小出血者，可在监测下继续服用抗栓药物

二、特殊情况下的PCI抗血小板治疗优化处理策略

关于消化道出血风险的评估与预防

·评估和筛查消化道出血危险人群

·合理给予抗血小板治疗：选用低消化道风险的药物，调整至最低有效剂量，即阿司匹林75~100 mg/日、氯吡格雷75 mg/日

·对高危人群，应用抑酸药物或胃黏膜保护剂进行防治

其他非心脏外科手术者的出血风险评估

2013年抗血小板治疗中国专家共识：围术期更改抗血小板药物方案时需参考手术风险级别，评估外科手术出血风险，酌情减用或停用抗血小板药物。（{图片链接02}.非心脏手术围手术期的抗血小板治疗策略）

总之，指南推荐PCI患者应给予至少12个月DAPT治疗，但临床现实中，因出血、手术、不依从等特殊情况扰乱抗血小板药物长期治疗，影响患者预后。面对出血、手术，需积极权衡出血与缺血风险，以调整抗血小板治疗策略，并在事件稳定后尽早恢复DAPT治疗。

消化专家观点：如何选择和调整消化道出血的治疗药物？

对于抗栓治疗合并消化道出血，如何选择和调整治疗药物？首都医科大学附属北京安贞医院消化内科张杰介绍，内镜前可行Blatchford评分，用于预测患者是否需要进行内镜治疗。内镜时可行Forrest分级，对消化道出血进行准确的分类，有利于判断预后及指导临床治疗。内镜诊断为溃疡性病变者，还可行Rockall再出血和死亡危险性评分。建议根据Forrest分级选择和调整治疗药物：

对于喷射状活动性出血、血管裸露、活动性渗血、血凝块附着（Forrest分级Ⅰa～Ⅰb）的高危患者：应积极实施内镜下止血治疗。完成内镜下止血治疗后应静脉给予PPI（泮托拉唑首剂80 mg静脉注射，其后8 mg/h）静脉注射维持72 h，能减少出血复发或外科手术，降低病死率。

对于黑色基底、洁净基底（Forrest分级Ⅱc～Ⅲ）的患者：内镜检查后给予常规PPI治疗即可。

对于无法或需延迟进行内镜检查的患者：建议静脉PPI（首剂80 mg静脉注射，其后8 mg/h静脉注射维持）联合胃黏膜保护剂治疗。

病例续（一）

临床治疗策略（一）

该患者BARC出血分级为2型。停用阿司匹林，禁食水，注射用泮托拉唑钠8 mg/h持续泵入，口服凝血酶，补液治疗，观察病情变化，监测血流动力学（平稳）。

病情变化

术后第3天，患者呕吐咖啡色胃内容物，约1000 ml，伴心悸。

查体：血压100/75 mmHg，心率80次/分，腹软，无压痛及反跳痛，肠鸣音活跃。

辅助检查：血常规：HGB 110.0 g/L，BUN：9.4 mmol/L，呕吐物：潜血（+）。

思考问题

3.如何把握胃镜检查及治疗的时机？

内镜专家观点：如何把握胃镜诊治的时机？

陆军总医院消化内科王继恒认为，消化道出血的内镜检查时机非常重要。如果内镜检查时机把握不好，则后续的治疗可能会非常困难。

消化道出血内镜检查时机

➢国内指南：出血后24～48小时。推荐24小时以内，越快越好，如果超过48小时，可能出现其他系统并发症。

➢欧洲指南：出血后12～24小时。12小时内也可以，但如果血流动力学不稳定，则风险很大。

消化道出血内镜检查相对禁忌证

心率＞120次/min

收缩压＜90 mm Hg或较基础收缩压降低＞30 mmHg

血红蛋白＜50 g/L等

风险评估

基础疾病：对于合并严重心律失常，需要谨慎行胃镜检查。

合并用药：如果患者正在服用华法林，一般等待3天后进行胃镜检查。

干预目的：包括确定出血原因、评估再出血几率以及内镜下治疗。

知情同意：对于治疗效果，跟患者家属做好良好沟通。

总之，内镜检查在抗栓治疗相关消化道出血的处理中具有重要作用，可以确定原因、评估预后、内镜下治疗。干预时机应在充分评估患者病情基础上越早越好。

病例续（二）

临床治疗策略（二）

该患者Blatchford评分6分。停用氯吡格雷，备悬浮红细胞2U，静脉应用醋酸奥曲肽注射液。行急诊胃镜：幽门处可见血凝块及新鲜血液，幽门管可见一线性溃疡，前壁可见一约0.4cm*0.5cm溃疡，周围覆盖新鲜血痂，并见血管残端伴活动性出血。局部注射1:10000肾上腺素5.5ml后给予钛夹3枚（1枚有效），局部给予凝血酶8000U喷洒。（{图片链接02}.胃镜检查及止血）

临床治疗策略（三）

禁食水，硫糖铝口服，大剂量PPI静脉使用：注射用泮托拉唑钠8mg/h泵入×72小时，后给予注射用泮托拉唑钠40mg ivgtt bid。

思考问题

4.PCI术后双联抗血小板治疗（DAPT）时程？早期停用抗栓治疗的患者何时恢复抗栓治疗？

心内专家观点：PCI术后DAPT时程？早期停用DAPT的患者何时恢复？

北京朝阳医院心脏中心王红石介绍，早期停用抗血小板药物是6个月内支架血栓形成的主要危险因素。BASKET-LATE研究发现，停用氯吡格雷之后,在药物支架患者中心梗和猝死的发生率高于裸金属支架，提示：对置入药物支架的患者，仅使用6个月的氯吡格雷是不够的。2007~2015年欧美指南推荐，支架置入(特别是DES)后双重抗血小板治疗至少持续12个月。

回顾临床试验发现，第二代DES术后3~6个月DAPT不劣于12个月DAPT。但这些临床试验大多排除了ACS患者，左主干病变者比例极少，平均每例患者置入支架较少，随访时间过短（1~2年），研究结果不能外推到其他DES及高危ACS患者。

来自ESC 2015的一项荟萃分析表明：对于既往心肌梗死的高危患者，如果出血风险低危，延长DAPT时间可能对患者有益。因此，需要具体问题具体分析。

对于缺血低危，出血低危，可以参考指南，DAPT时程1年；对于缺血高危，出血低危，可以适当延长DAPT至30个月；对于缺血低危，出血高危，可以适当缩短DAPT至3~6个月；对于需要行非心脏手术等特殊情况，需要个体化治疗（{图片链接03}）。

第四军医大学西京医院心内科郭文怡介绍，严重出血导致停用抗栓治疗危害较大，应尽量避免。由于各种出血导致的早期停药，在出血获得控制后应尽快恢复抗栓治疗，特别是在PCI术后1个月以内发生致命性出血而停药的患者。对于胃肠道大出血患者，应尽量避免早期使用阿司匹林，可以考虑选用氯吡格雷＋西洛他唑。

病例续（完）

出血第5天后加用氯吡格雷75 mg po Qd，服用3天后查ADP抑制率40%。

出血2周后恢复阿司匹林100 mg po Qd。

出院后继续口服双联抗血小板药物及泮托拉唑肠溶片。

随访11个月，患者无出血及缺血事件发生，便潜血阴性。

专家讨论

1.注射组织胶栓塞血管，剂量如何把握？如果是肿瘤出血，脱胶以后会不会再发大出血？

王继恒：使用组织胶栓塞血管，不仅消化科在用，综合医院的放射介入科也在用。对于动脉出血，打胶是非常危险的，组织胶见血立即凝固。如果打入动脉，问题不大；如果打入静脉，则很有可能形成血栓造成栓塞。剂量一般很少超过0.5毫升。如果是肿瘤出血，一般不打胶，直接进入导管室进行栓塞。

2.PCI术后出血，如果心功能不好，能否行无痛胃肠镜？心内科通常选择先停氯吡格雷，继续服用阿司匹林对于取活检有影响吗？

王继恒：我们医院的麻醉医生，对于80岁以上的患者，一律不进行麻醉，麻醉医生并不关注意双抗问题，主要考虑基础疾病的情况。如果要做无痛胃肠镜，对于超过50岁的患者，我们科一般行心电图、超声心动图评估，如果合并COPD，则提前进行肺功能检查。我认为，双抗患者做胃肠镜是很安全的，但一定要找有经验的医生，双抗患者取活检问题不大。

3.双抗治疗合并消化道出血，出院后使用PPI药物的时间？

张杰：一般至少使用3~6个月，然后观察是否合并65岁、HP感染、反复溃疡病史、凝血功能等危险因素，这些都是是否持续或间断使用PPI的依据。

总结

杨丽霞：抗栓合并消化道出血重在预防，对于出血和缺血风险进行评估，选择个性化抗栓治疗。如果出血高风险，则选择弱抗栓药物；如果缺血高风险，则需要双联甚至三联强化抗栓。对于PPI的使用，可以和氯吡格雷、替格瑞洛联用，除外奥美拉唑。一旦发生出血，内镜检查时机和止血以及内镜医生是否熟练都非常重要，此外，也可以选择口服凝血酶、肾上腺素、云南白药等。止血后恢复双抗的时机，应该是越快越好，边观察边治疗，最终的目的是让患者获得良好的预后。

要点总结

· 消化道出血药物治疗：建议根据Forrest分级选择和调整治疗药物

· 内镜干预时机：应在充分评估患者病情基础上越早越好

· 何时恢复抗栓药物：各种出血导致的早期停药，在出血获得控制后应尽快恢复抗栓治疗，特别是在PCI术后1个月以内发生致命性出血而停药的患者