主题病例

病例1

73岁男性，主诉：间断心悸半年，加重1个月入院。

危险因素：糖尿病史15年，发现双侧颈动脉狭窄1年。

实验室检查：心肌标志物正常。

心电图（图1）。

冠脉CTA：前降支（LAD）近中段重度狭窄伴钙化，回旋支（LCX）、右冠状动脉（RCA）轻度狭窄伴钙化。

诊断：冠心病不稳定性心绞痛心功能Ⅱ级（NYHA分级），2型糖尿病史。

冠脉造影：穿刺右桡动脉，选择5F多功能造影导管，造影过程中导丝通过困难。升主造影提示怀疑主动脉夹层（视频1）。

CT检查：明确夹层，头臂干、主动脉窦受累，并出现心包积液（图2）。

病例2

70岁男性，主诉：阵发性胸闷、胸痛5年，再发2天。

既往史：5年前因急性下壁心肌梗死行急诊PCI，于RCA中段置入1枚3.0×23 mm支架（Xience V）。

危险因素：既往高血压，高脂血症，胃溃疡并出血（近期无活动性出血），吸烟史（+）。

实验室检查：cTnI 0.92 ng/ml。

心电图：V5～V6 ST段压低0.05 mv（图3）。

超声心动图：LVEF 65%，左室下壁中间段心肌运动及增厚率稍减低。

诊断：急性非ST段抬高心肌梗死陈旧下壁心肌梗死PCI术后心功能I级（Killip分级）；高血压病3级（极高危）；高脂血症；胃溃疡。

诊疗经过：冠脉造影提示RCA远段狭窄。送6F Launcher MAC 3.0～30指引导管至RCA开口，提示：RCA开口-近段严重夹层（视频2）。

思考问题

1.医源性主动脉夹层的常见原因？

2.医源性主动脉夹层的影像特点？

3.如何选择治疗策略，保守、介入还是外科？

心脏介入专家观点：医源性主动脉夹层的常见原因及防治

北京安贞医院急诊危重症中心高海介绍，医源性主动脉夹层常常是指在进行介入导管操作时所造成的冠状动脉夹层向主动脉窦或及升主动脉扩展成主动脉夹层的一种危及生命的严重并发症。

一、发生情况

在诊断性导管检查及PCI中，其发生率0.008%～0.20%；由于介入治疗复杂病变越来越多，实际发生率可能还要更高；

经桡动脉穿刺较为少见，多见于经股动脉、髂动脉及腹主动脉；

与冠脉造影相比，PCI发生率更高；

由于右冠动脉中层富含螺旋形排列的平滑肌细胞及Ⅰ型纤维有关，右冠发生率高。

二、组织及病理因素

冠状动脉起源异常、开口病变；

急性心肌梗死导致炎症细胞浸润，破坏冠状动脉中膜。

三、医源性原因

1.心导管相关

·指引导管（Amplatz、MAC、XB及EBU等强支撑导管）一项对107例在介入时发生主动脉夹层的回顾性分析显示（图4）

·用力推注大量造影剂

·指引导管同轴性不好

·导丝使用（CTO专用导丝）

·球囊使用不当（压力过高、球囊过大）

·支架释放（压力过大、斑块处释放）

·高压后扩张（反复扩张、在支架边缘外）

·指引导管深插技术

·子母导管使用

2.心外科手术过程中钳夹升主动脉。

3.置入IABP、TAVI术等。

四、预防措施

·选择合适大小尺寸和形状的指引导管是避免医源性主动脉夹层的前提；

·动作轻柔，切忌用力；

·导管进入冠脉开口，监测压力曲线。

放射影像专家观点：医源性主动脉夹层CTA读片要领

北京安贞医院医学影像科李宇介绍，医源性主动脉夹层常常在造影或透视时被怀疑并发现，血管内超声能准确诊断，但紧急情况下较少使用，多层螺旋CT对于医源性主动脉夹层的诊断及随访是一种较好的选择。

一、自发性主动脉夹层的影像诊断

❖内膜破口（图5）

❖游离内膜片（图6）

❖真假两腔结构：真腔小，假腔大；真腔与升主直接相连；真腔血流速度快（图7）

二、医源性主动脉夹层的CT特点

❖Dunning分型Ⅰ或Ⅱ型内膜破口常位于冠状动脉，识别有难度

❖新月形或环形主动脉壁增厚

❖无经典内膜片及其分界的真假腔

举例说明：病例1：RCA开口次全闭塞→造影后主动脉夹层→CT可见明显血肿，未见破口、内膜撕裂片以及假腔内对比剂充盈→随诊过程中血肿逐渐吸收（图8）

大血管外科专家观点：医源性主动脉夹层的治疗策略和原则

北京安贞医院大血管外科刘永民介绍，经查阅文献发现多数医源性主动脉夹层病例是通过支架置入或保守治疗处理的，外科手术总体约占30%。一项对107例在介入时发生主动脉夹层的回顾性分析显示（图9）。

治疗策略

应保持客观冷静的态度，既要积极，又要慎重。遇到主动脉夹层，不要紧张，要积极应对；同时不能认为置入支架都可以解决，要慎重对待。

治疗原则

冠脉支架封闭夹层破口；

保证冠脉远端供血；

严密影像学随诊。

心脏介入专家观点：医源性主动脉夹层合并冠脉夹层的冠脉介入治疗策略

心脏介入所致主动脉夹层虽然罕见，一旦发生却具有潜在的致命性后果，必须立即快速在冠状动脉口及近段内置入支架以封住夹层入口。高海总结了以下介入治疗策略：

1.确保指引导管稳定、导丝不撤出，切勿慌乱之中全部撤出。

2.准确识别真假腔，确保导丝放置于真腔，避免支架在假腔中释放，必要时可使用IVUS识别。

3.血流动力学稳定者可以先从夹层的远端开始置入支架，然后再处理近端，要确保支架覆盖整个夹层，紧急时LM可以先在近端置入支架。

4.对LM分叉部位夹层应尽量选择简单的术式，最大限度在有限的时间内降低操作的难度和复杂性，降低风险。

5.当冠状窦及主动脉发生夹层时，对于夹层病变进行PCI治疗的同时，要做好紧急手术的准备。

6.IVUS或OCT有助于优化LM夹层支架置入后的贴壁情况，以及发现支架外未完全闭合的夹层。

心脏外科专家观点：急性主动脉夹层的外科手术指证及术式

北京安贞医院心外科许尚栋介绍了急性主动脉夹层外科治疗策略。

一、外科手术指征

·血流动力学不稳定或无法维持

·出现心包或胸腔积液

·升主动脉直径＞45 mm

·出现冠脉缺血或主动脉瓣关闭不全

二、外科术式的选择

孙立忠等在Stanford分型基础上首次提出了主动脉夹层细化分型。对于A型夹层而言，根据主动脉根部受累情况分为三类：A1，窦管交界及近端正常型；A2，累及冠脉开口和或轻中度主动脉瓣关闭不全；A3，窦管交界及近端严重受累型。Stanford A型主动脉夹层根部细化分型（图10）。

对于A1型主动脉夹层，可行升主动脉替换术。A3型夹层行主动脉根部替换手术。A2型由于病变累及的范围不同，手术根部处理方式多变。根据主动脉弓部受累情况，分为复杂型（C型）及简单型（S型）。

C型可采用“孙氏手术”（主动脉全弓替换加支架型人工血管植入术），手术适应证为：原发内膜破口在主动脉弓部或远端；弓部扩张或动脉瘤形成；头臂动脉受累严重；遗传性结缔组织疾病（马凡综合征）；TEVAR术后逆行剥离；近端术后弓部或远端残余夹层扩张；广泛袖套样内膜剥脱。分型与术式选择（图11）

孙氏手术针对我国夹层患者多为年轻患者这一特点，全弓替换+支架型人工血管植入，最大范围的替换病变血管，极大的改善了患者远期预后。

病例续完

病例1

请心外科急会诊，诊断：升主动脉夹层，主动脉瓣钙化并返流（中度），不稳定性心绞痛，2型糖尿病，双侧颈动脉狭窄。患者有急诊手术指征，建议行升主动脉替换+部分弓替换+CABG手术。

行升主动脉替换+部分弓替换+CABG手术，术后恢复出院。

病例2

立即更换指引导管为6F Launcher JR 4.0，至RCA开口，复查造影，可见夹层累及窦底。考虑夹层比较局限，选择介入治疗。使用1枚3.5×30 mm支架（Resolute）于RCA近段至开口释放（12atm），即刻复查造影：RCA开口夹层消失，RCA近段狭窄解除。（视频3）（视频4）（视频5）

请心外科会诊，会诊诊断：（1）夹层局限，暂保守治疗；（2）密切观察病情，复查心脏超声。

复查大血管CTA示夹层局限（图12）

转归：夹层未延展，出院后随访至今。

专家讨论

李志忠（北京安贞医院心内科）：第1个病例临床上比较少见，如果没有实力较强的外科支持，死亡风险较大，本例处理及时到位；不足之处是没有发生夹层时的症状和心电图。

第2个病例是PCI术达到一定量经常会遇到的，原因是指引导管选择不当和操作经验不足。（1）RCA远段简单病变，如果经验不足，没有必要选择强支撑指引导管；（2）强支撑力的指引导管进入冠脉都是旋转进去，不是顶进去，一旦出现夹层，在术者未发现而进一步注射造影剂时，便会出现夹层。一般这种夹层比较局限，于破口处置入支架即可。

现场医生：第1个病例，出现夹层后，没有再去尝试处理，及时终止手术，交给外科，这是非常明智的选择。大家很容易犯的错误是“我自己再去试试”。对于很少见的情况，具备这样的警惕性非常难得。

张宏家（北京安贞医院心脏外科）：介入操作导致医源性主动脉夹层，发生率并不是很低（0.06%）。一旦发生，后果将是灾难性的。

1.最重要的是预防。对于年轻医生，应注重学习曲线，不能够操之过急；操作过程非常重要，动作一定要轻柔，不熟悉的情况下，一定要认真地在透视下进行。

2.早期诊断非常有意义。如果患者术中或术后突然出现症状，一定要有发生主动脉夹层的意识。

3.一旦发生主动脉夹层，治疗策略是瞬间决定的，因此一定要镇静，沉着应对。可以置入支架处理的，不一定非要联系外科医生，如果等待过久，患者可能已经没有存活机会了；如果撕裂至升主动脉，一定要联系外科医生。

要点总结

⊙医源性主动脉夹层的高危因素：糖尿病、高血压

⊙原因及预防：指引导管的选择和使用不当为常见原因，选择合适大小尺寸和形状的指引导管是避免医源性主动脉夹层的前提

⊙CTA读片要点：内膜片及假腔较为少见，壁间血肿为常见的表现形式

⊙处理策略：客观冷静，沉着应对，多学科联合救治