主题病例

73岁男性，主因“间断胸痛1月，PCI术后3天，胸痛加重5小时”于2011-9-8入院。

现病史：1月前因胸痛就诊于外院，行CTA检查，提示：前降支（LAD）重度狭窄85%，转入我院。3天前行PCI治疗，于LAD近段置入支架1枚，术后胸痛症状缓解，规律服用阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d。5小时前突发剧烈胸痛、出汗、烦躁，伴恶心、呕吐，症状持续不缓解，急入我院。

既往史：否认高血压、糖尿病、高脂血症病史。

个人及家族史：否认吸烟史及饮酒史。否认家族遗传病史。

体格检查

T 36.1℃，P 88/分，R 19/分，BP 115/80 mmHg。

双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音，心尖搏动正常，未触及震颤，心界不大，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，无心包摩擦音。肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），双下肢无水肿。

实验室检查

血常规：RBC4.07×1012/L，HCT 37.8%。

心肌标志物：hs-cTnI 0.62 ng/ml，CK-MB 2.2 ng/ml。

辅助检查

心电图

心电图示室内传导阻滞、V2～V4导联ST段抬高。

诊断

冠心病

PCI术后

急性前间壁心肌梗死

诊疗经过

PCI治疗

入院当日（2011-9-8），冠脉造影示：LAD近段原支架内血栓形成。于病变处再次置入支架1枚。术后完善检查：AA 18.00％，ADP 68%。改变抗栓策略：阿司匹林100 mg/d，华法林3 mg/d（INR：1.01)。

夜间患者端坐呼吸，咳嗽，咳白色泡沫痰，夹杂少量血色痰。查体：血压106/68 mmHg，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少量湿啰音，心率104次/分。次日超声心动图：节段性室壁运动异常，左房增大，左心功能减低。

考虑患者心力衰竭，心功能II级（Killip分级），给予硝普钠1.4 ml/h泵入后症状逐渐缓解，可平卧，咳嗽、咳痰基本消失。

入院第4天再次胸痛

入院第4天（2011-9-12），患者再次出现胸痛不适。查体：血压102/62 mmHg，心率106次/分。心电图：V2～V3导联ST段回落后再次抬高。hs-cTnI 53.33 ng/ml，CK-MB 25.3 ng/ml。考虑再次支架内血栓形成，强化抗栓：rt-PA 50mg静脉溶栓、替罗非班14ml/h泵入抗栓。症状持续不缓解。

再次冠脉造影：LAD近段原支架内再次血栓形成，行血栓抽吸可见白色血栓，复查造影示中段残余狭窄30%～40%。术后化验检查：INR：3.67，调整抗栓策略：依诺肝素60 mg Bid皮下注射，阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷75 mg/d。

入院第8天再次胸痛

入院第8天（2011-9-15 7:00），患者再次出现胸部不适、出汗、烦躁，查体：血压92/62 mmHg，心率106次/分。心电图：V2～V3导联ST段再次抬高。hs-cTnI 36.48 ng/ml，CK-MB 23.4 ng/ml。考虑再次支架内血栓形成，强化抗栓：阿司匹林100 mg/d，氯吡格雷150 mg/d，华法林3 mg/d，替罗非班14 ml/h持续泵入。

12：30，突然意识丧失，昏迷，双瞳孔不等大，考虑脑出血可能。

心内专家观点：如何评估停用抗栓治疗后的缺血事件风险？

第四军医大学新桥医院心内科黄岚认为，冒然停用抗栓药物显著增加患者缺血风险，停用抗栓药物前应评估缺血风险。

缺血事件临床评估

PCI术后支架内血栓风险的临床评估

缺血事件评估工具

GRACE风险评估有较高的分辨能力，为入院和出院患者提供准确的危险分层。GRACE模型可预测不同类型ACS患者住院期间及6个月内死亡率。

当GRACE评分与生物标志物(例如NT-proBNP)联合时能够进一步改善GRACE评分的分辨能力及其对远期风险的预测。

此外，风险评估是一个连续不断的过程，整个住院期间应反复进行，出院时应再次评估。

GRACE ACS风险模型

本例患者GRACE院内评分，即入院当日（2011-09-05）缺血中危，入院期间（2011-09-08～09-15日）缺血高危

本病例最大的经验教训在于，对抗血小板和抗凝概念不清。PCI术后3天支架内血栓发生后，不应停用氯吡格雷抗血小板而换为华法林抗凝，该举措可能参与了再次支架内血栓事件的发生。

神内专家观点：如何调整卒中患者抗栓治疗方案？

北京安贞医院神经内科毕齐介绍，为预防抗栓治疗过程中的出血事件，应严格掌握适应证，尽可能遵循指南或共识，相信医生自己的临床经验以及尊重患者及其家属的选择。对于抗栓治疗，神经内科和心内科的异同之处如下：

1.抗血小板治疗

多项研究证实缺血性卒中双重抗血小板治疗有效，包括急性期治疗和二级预防

与单一抗血小板治疗相比，双抗治疗缺血性卒中是安全的

由于较高的出血发生率，替罗非班不推荐在缺血性卒中使用

成人缺血性卒中早期治疗指南2007

2.抗凝治疗

华法林可以有选择的使用

低分子肝素主要用在颅内静脉窦血栓或下肢深静脉血栓

2007AHA缺血性卒中急性期管理指南溶栓抗栓流程

3.联合治疗

（1）溶栓+抗血小板。如果溶栓后患者症状加重，阿司匹林能否提前使用？神内科通常是溶栓24小时后，经CT证实无脑出血才使用阿司匹林。

（2）双联抗血小板+抗凝。目前研究表明AF合并ACS患者抗血小板+抗凝药物可降低栓塞事件尤其脑卒中发生，然而TT治疗增加出血风险。为降低出血风险，有研究表明缩短TT时间和选择双重抗栓治疗或许合理，但仍缺乏大型有效临床数据支持。

病例续完

权衡利弊停用所有抗栓药物。

完善头颅CT检查，头颅CT提示：小脑出血，破入第三、第四、侧脑室，小脑肿胀，脑室扩张。请神经内科会诊，建议保守治疗：予甘露醇脱水降颅压。

头颅CT

入院第8天（2011-9-15），患者呼吸停止，血压测不到，心率32次/分，虽经多方积极抢救，效果不佳。

入院第10天（2011-9-18）家属放弃治疗，宣布临床死亡。死亡诊断：冠心病，PCI术后，急性前间壁心肌梗死，亚急性支架内血栓形成，心力衰竭，小脑出血，脑疝。

神外专家观点：哪些脑出血可选择急诊外科手术？

北京朝阳医院神经外科李锦平介绍，因药物导致血液成分改变或出凝血及血小板聚集功能异常，进而导致卒中事件的发生；或由于术前在使用这些药物使得急诊或择期开颅手术中止血困难，术后出血风险增加，称为“医源性卒中”。对于抗栓治疗合并脑出血的患者，应详细采集病史，权衡出血与血栓的风险，重点防范出血的风险。

出血性卒中的处理原则

一经头颅CT确诊为脑出血，应立即停用抗凝与抗血小板药物，并查血栓弹力图；

如果幕上出血＜30 ml，幕下出血＜10 ml，G.C.S评分＞9分，则先给予药物治疗，再考虑择期手术治疗；

对于高血压脑出血未发生脑疝的患者，如果合并意识障碍或神经功能障碍，应停药1周后行开颅血肿清除术或血肿穿刺引流术；

对于发生脑疝的患者，应立即行开颅探查颅内血肿清除去甲片减压术。

现场讨论

1.脑出血是否应积极手术？手术对患者生活质量和死亡率的影响如何？

李锦平：（1）对于脑出血小于30 ml，保守治疗和手术治疗的区别不大；（2）如果发生脑疝，要查看病因和合并症，手术还是有意义的。一侧脑疝的手术死亡率是50%～70%，即少数患者是可以救治的，但是生活质量肯定不好；由于欧美国家和我国信仰观念不同，国内目前依然在采用各种术式进行积极救治。

2.目前指南不建议用磁共振来确认能否抗凝治疗，如何看待这个问题？

于逢春：查阅文献发现，如果脑微出血大于5个，或患者高龄及合并高血压等，再发症状性脑出血的几率是增高的。对于高危患者的识别，可能任何单一指标是不合适的，需要更多的综合指标。指南也是在不断发展，不断地更新。

心脏科医生注重缺血性事件，神经科医生则更注重出血性事件，殊途同归，治疗的最终目的是患者整体预后好转，不应在治疗的同时带来新的问题，尤其是致命性问题。

毕齐：医生不是万能的，医生使用的技术也不是万能的。人常说，鱼和熊掌不可兼得，但是对于医生，鱼和熊掌得其一也是不错的选择。敢于上手需要技术和勇气，敢于住手则需要思考和境界。