主题病例

48岁女性，主诉：头晕乏力伴活动后胸闷气短5年，加重10余天。

现病史：5年前头晕乏力，伴活动后胸闷气短，每次持续数分钟，休息后可缓解，伴食欲减退，当地医院就诊提示贫血，Hb 74 g/L，考虑缺铁性贫血，曾予口服+静脉补铁治疗。此后上述症状反复出现，间断复查Hb波动于80～100 g/L，未予重视。

入院前10余天突发胸闷伴乏力加重，伴后背部疼痛，向左肩部放射，持续30分钟不缓解。就诊当地医院（图1 当地医院心电图），诊断：重度贫血，急性非ST段抬高型心肌梗死。治疗：输悬浮红细胞400ml纠正贫血，静脉铁剂400 mg，抗凝、抗血小板、降低氧耗、稳定斑块、扩冠等治疗。经上述治疗，胸闷、后背痛症状改善，复查Hb 82g/L，为进一步治疗心梗及明确贫血原因转入我院。

既往史：1年前曾行冠脉CT检查，自述无明显狭窄（未见报告），胆囊切除术6年，糖尿病病史1年余，青霉素及链霉素过敏史。

个人史、月经史：无传染病史，平素月经量不多。

体格检查

T 36.5℃P 86次/分R 18次/分BP 120/70 mmHg；轻度贫血貌，口唇苍白，浅表淋巴结未触及；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率86次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音；腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及；双下肢不肿。

入院诊断

冠状动脉粥样硬化性心脏病

非ST段抬高型心肌梗死

心功能I级（Killip分级）

缺铁性贫血

诊疗经过

血常规：WBC 5.08×109/L，RBC 4.67×1012/L，HGB 90 g/L↓，MCV 69.8fl↓，MCHC 298.0 g/L↓，PLT 358×109/L，Ret 1.97%↑

铁代谢：铁蛋白79.3 ng/ml，血清铁7.1 umol/L↓，不饱和铁结合力68.5%，总铁结合力75.6umol/l，铁饱和度9.4%↓

BNP：395 pg/ml

心肌标志物：TnI 0.13 ng/ml↑

超声心动图：EF 68%，左室下、后壁运动僵硬，余室壁厚度及运动正常，双房增大，二尖瓣反流（轻-中度），三尖瓣反流（轻度），左室舒张功能减低。

心电图：Ⅲ、aVF导联病理性Q波，T波倒置（图2）。

请心内科会诊，会诊意见：急性非ST段抬高型心肌梗死。

思考问题

1.贫血对心血管结局有何影响？

心内专家解析

中国武警总医院心内科马东星介绍，由于各临床研究应用的标准和研究人群不同，贫血在ACS患者中的发生率为10%～40%左右不等。血红蛋白浓度降低会损害梗死区或缺血区心肌的氧供，加重低血压、增大梗死面积，同时也会导致严重心律失常（图4 贫血与ACS）。

16项TIMI研究进行荟萃分析，结果显示对于STEMI和NSTEMI这两类ACS病人，入院时Hb低与心力衰竭、再发心肌缺血及心源性死亡等不良预后呈正相关。

CADILLAC研究也显示伴有贫血的ACS病人，其住院期间和出院后1年内死亡率较对照组显著增加。总之，贫血是ACS患者心血管事件的独立预测因子。

思考问题

2.ACS患者能否输血？输血指证？

输血专家解析

北京医院输血科宫济武从免疫原性、传染病检测、血液储存角度强调了临床输血的风险，建议尽量不输血，提出多学科合作进行患者血液管理。对于心内科医生，控制出血和预防贫血的发生是最核心的内容，而输血仅是最终的替代疗法。

关于输血指证，国内输血指南推荐：血红蛋白＜60 g/L或红细胞压积＜0.2时可考虑输注。但是对于ACS患者，“血红蛋白＜60 g/L”这个指证有待商榷。英国红细胞输注指南指出：对于红细胞输注没有一个通用的“阈值”，临床判断在决定是否输注红细胞中起重要作用。2012年美国血库协会AABB指南建议：采用限制性的红细胞输血策略，当血红蛋白降至8 g/dl或以下，或存在胸痛、体位性低血压、心动过速且输液无效或充血性心力衰竭症状时，可考虑输注RBC（推荐级别：低），然而对急性冠脉综合征患者，指南无法就限制性或开放性输血策略做出推荐意见（推荐级别：不确定）。宫济武认为，红细胞水平越高，并不代表携氧率越高。总结各个权威指南推荐的心血管疾病输血相关指征，Hb＜80 g/L是可以启动输注红细胞的指证。

输入什么类型的红细胞？是否针对患者进行高匹配度输血（即是否考虑免疫原性对疾病的影响）是我们将来共同研究的目标。对于血浆和血小板，强烈建议不输注。

哪些指标可以反应心肌氧供？希望将来不单纯根据血色素水平，而是根据心肌缺氧水平，从而决定我们是否给予红细胞的补充。

思考问题

3.哪些ACS合并贫血需要补铁治疗？如何选择和补充铁剂？

血液专家解析

首都医科大学附属北京安贞医院血液科陈烨介绍，ACS合并铁缺乏或缺铁性贫血时需要补铁治疗，对ACS患者可能有必要进行铁代谢常规筛查。

缺铁性贫血是指机体铁的需求和供给失衡，导致体内铁储备耗竭，红细胞内铁缺乏，引起血红蛋白合成减少，导致小细胞低色素性贫血（表1 缺铁性贫血的诊断 ，SI：血清铁；TIBC：总铁结合力；TSO：转铁蛋白饱和度；FEP：红细胞游离原卟啉；ZPP：锌原卟啉；SF：血清铁蛋白；sTfR：血清转铁蛋白受体）。

铁缺乏目前尚无统一的诊断标准。铁缺乏到缺铁性贫血分为三个阶段：第一阶段为铁减少期，第二阶段为缺铁性红细胞生成期，第三阶段为缺铁性贫血期。前两个阶段体内缺铁，但没有发生贫血，称为铁缺乏。

缺铁性贫血的治疗原则：首先，针对病因进行治疗，祛除原发疾病；其次铁剂治疗，首先口服铁剂，口服不耐受者选择注射铁剂，严格控制总剂量；此外，重度、极重度贫血伴重要器官缺血缺氧时可能给予输血（表2 补铁治疗）。

欧洲心脏病协会2012年心力衰竭指南推荐疑似心力衰竭患者需要进行铁缺乏诊断筛查（表3 铁缺乏筛查）。口服铁吸收一般较差，铁补充缓慢而低效；静脉铁治疗可能比口服铁剂更好的耐受。根据目前的证据，口服补铁3个月无效时，应该考虑采用静脉注射铁剂进行治疗干预。

病例续完

心内科建议：阿司匹林、氯吡格雷双抗，β受体阻滞剂控制心率，他汀类药物稳定斑块，硝酸酯类药物扩冠，ACEI/ARB类改善心室重构，待病情稳定后行冠脉造影明确。

缺铁性贫血诊断明确，治疗：继续口服补铁，生血宁+维生素C。（图3 各项指标趋势图）

随访情况

出院后1月，无胸闷、胸痛，活动耐力明显改善，心肌标志物正常，血红蛋白水平升至119 g/L。

建议：继续补铁治疗；评估心功能，必要时行冠脉造影检查明确冠脉病变。

要点总结

· 贫血与ACS：贫血是ACS患者心血管事件的独立预测因子

· 输血与ACS：心内专家：输血可能导致ACS患者死亡风险增加，需要在个体化评估后做出正确抉择；输血专家：控制出血和预防贫血是最核心的内容，输血仅是最终的替代疗法

· 补充铁剂：对ACS患者可能有必要进行铁代谢常规筛查，ACS合并缺铁应给予补铁治疗首选口服铁剂，不耐受口服铁剂的心衰患者首选静脉补铁治疗，严格控制总剂量

中国关于ACS输血处理的专家共识

2016年《急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识》推荐：

严重出血可导致ACS患者循环衰竭乃至死亡，但输血本身也可导致或加重炎症反应，输血适应证把握不当可能增高病死率。

一般建议，血红蛋白低于70 g/L时应考虑输血，但仅建议将血红蛋白升至70～90 g/L。有研究显示，通过输血将血红蛋白升至90～110 g/L反而升高病死率。因而，只要ACS患者生命体征平稳，临床上不建议过多输血。

审阅：冯斯婷