病例1：以心肌梗死首发肺栓塞1例

中年男性，胸痛6小时入院。既往冠心病史明确，有停药病史，此次突发胸痛，急性冠脉综合征可能性大。急诊冠脉造影未见明显异常。患者胸痛持续，心电图无动态演变。D-二聚体异常增高、凝血异常。CTPA确诊肺动脉血栓栓塞。

分析：心电图V1-V4导联ST段抬高在急性肺栓塞中的发生率约5.4%。可能原因：急性右室后负荷增加，增加右室缺氧，室间隔同时左移，左室前负荷减少，心输出量减少，冠脉血供减少，造成左室缺血；矛盾栓塞，可见于房缺或卵圆孔未闭。应结合临床症状、超声心动图等检查来判断为急性心肌梗死或急性肺栓塞，进一步根据具体情况行冠脉造影或肺动脉CT。

病例2：以房颤首发肺栓塞一例

本例患者以房颤为首发表现，既往无发作史，药物治疗效不佳，有骨折史、手术史、卧床、制动史，结合患者气短等症状，血气分析提示低氧血症，D-二聚体升高，术后肺纹理较前稍有减少，高度疑诊为急性肺栓塞，给予溶栓、吸氧、抗凝等治疗后，气短症状明显缓解，房颤也自动转为窦律，更加支持该诊断。肺栓塞多出现非特异性的ECG改变，以窦速为主，房颤少见，也需警惕。

病例3：以晕厥首发肺栓塞一例

70岁女性，左踝骨骨折术后，住院期间突发晕厥、休克。心电图有动态改变，血气分析提示低氧血症，肌钙蛋白较前升高，D-二聚体明显升高。晕厥、休克考虑急性心肌梗死所致，转入CCU。当日冠脉造影未见异常，诊断急性心肌梗死能否成立？D-二聚体升高的原因？最终肺动脉CTA确诊肺栓塞。

专家观点：肺栓塞的快速识别和诊断流程

首都医科大学附属北京安贞医院EICU米玉红介绍，原有的对肺栓塞的分类如“大块肺栓塞、次大块肺栓塞、非大块肺栓塞”，主要是强调脱落血栓的大小，但是，单纯通过脱落血栓直径来反映栓子对机体的危害程度存在一定的缺陷，对于心肺储备功能差的患者即便是很小的栓子脱落也会出现很明显的症状。为了更全面从病理生理角度对急性肺栓塞的危险程度进行评估，2008年欧洲心脏病协会（ESC）提出能够体现肺栓塞危险程度的新的分类方法，一直沿用并在2011AHA和2014 ESC的相关指南中不断得到完善。（表1 基于死亡率的临床分层）

目前肺栓塞的分类方法主要是依据肺栓塞是否伴有血流动力学障碍分为高危、非高危组；非高危组又以是否合并右室功能不全或存在心肌细胞受损证据分为中危和低危组。

高危组肺栓塞定义为存在血流动力学障碍或伴有低血压状态（如SBP＜90 mmHg或降低40 mmHg持续15 min或需要血管活性药物维持）。2011年AHA将无脉或持续心动过缓纳入高危组肺栓塞患者（HR＜40次/min伴有休克症状或体征）；中危组肺栓塞定义为血流动力学稳定，但存在右室功能不全（RVD）和（或）BNP、TnI升高等证据者；低危组肺栓塞患者定义为不伴有血流动力学障碍或右室负荷过重及心肌损伤等表现者。

三组患者中，低危组肺栓塞患者因危险程度及恶化可能性均比较低，建议无需住院治疗；高危组肺栓塞患者属于危险程度最高、死亡率最高的一组患者；中危组肺栓塞患者血压正常，住院患者比例最高，貌似病情“稳定”，但急性期仍会有3％-15％出现血流动力学恶化甚至死亡，所以，主张中危组肺栓塞患者的急性期应予住院观察及治疗。

2014年ESC指南在原有的基础上将肺栓塞严重程度指数（PESI）及简易的肺栓塞严重程度指数（sPESI）纳入危险分层，主要是在2008年ESC指南中原有的中危组细化为中低危和中高危组，即在PESIⅢ～Ⅳ级以上或sPESI＞1时，伴有RVD和BNP、TnI升高三者均存在的情况下定义为中高危；而PESI I～Ⅱ级或sPESI=0时，RVD、BNP、TnI升高三者中任何一项阳性时定义为中低危组。进一步分级的目的主要是尽快识别中高危组肺栓塞患者，防止低估患者病情严重程度而延误治疗。（表2 2014 ESC PESI/sPESI评分）

高危组肺栓塞患者特点

·突发原因不明的呼吸困难（多伴有RR频率及幅度降低）

·突发无法解释的心动过速或血压下降和休克

·突发神志状态的改变（休克早期表现）

超声心动图或心电图提示新发的右心室扩张、左室舒张受限证据。超声心动图诊断肺栓塞的特异性是90%，敏感性60%～70%，阴性也不能除外。（表3 存在休克或低血压状态高度疑似PTE诊治流程）

中危组肺栓塞患者特点

·胸闷、气短尤其是活动后加重

·不明原因肺动脉高压

·不明原因的心动过速、房颤

·不明原因晕厥

超声心动图或心电图动态观察及CTPA或V/Qscan可确诊。（表4 不存在休克或低血压状态疑似PTE）

专家观点：如何在呼吸困难患者中第一时间发现CTEPH?

中国医学科学院阜外医院血栓性疾病诊治中心徐希奇介绍，慢性血栓栓塞性肺高血压（CTEPH）是症状性或无症状性肺栓塞的一种晚期并发症，即使无新的血栓栓塞事件病情也逐渐进展。其发病机制包括：机化栓子或增厚肺动脉内膜阻塞肺动脉，肺血管阻力增加、肺动脉高压；未栓塞的小肺动脉也发生微血管病变和重构。

CTEPH无明确性别和年龄差异，高峰年龄段为60～70岁。未经积极治疗，重症患者3年死亡率超过50%。目前绝大多数患者能得到有效治疗，部分甚至能够治愈。

急性肺栓塞进展为CTEPH的发生率约0.4%～9.1%，74.8%CTEPH患者有急性肺栓塞病史。如何第一时间发现CTEPH？

1.CTEPH诊断意识：临床表现

CTEPH肺血管床阻塞面积超过40%时会表现出呼吸困难、乏力、胸痛、浮肿、咯血甚至晕厥等症状，由于支气管动脉代偿扩张更加普遍和严重，咯血发生比例高于IPAH（4.8%vs.0.6%）。

体征：绝大多数CTEPH患者可伴有肺动脉高压、右心衰竭和下肢深静脉瓣功能不全的体征。约10%CTEPH可在肩胛区闻及血管杂音。

2.熟悉肺动脉高压心电图特点

图1 心电图

3.正确阅读胸片

胸片：右下肺动脉呈“残根”样截断改变（黄色箭头），外周肺动脉分支纤细，肺血明显减少（红色箭头）。

图2 胸片

4.重视超声心动图的提示诊断价值

超声心动图是筛查肺高血压的最佳方法。除了病因诊断，更为重要的是需要评估右心功能和预后，包括：TAPSE、左室偏心指数、Tei指数、心包积液。国内部分超声心动图报告不测定右心大小和功能。（图3超声评估TAPSE的方法）

5.掌握CTEPH诊断标准

慢性：急性肺栓塞有效抗凝治疗≥3个月

血栓栓塞：肺灌注扫描、CTPA或肺动脉造影显示一个或以上段级肺动脉充盈缺损

肺高血压：右心导管测量mPAP≥25 mmHg，同时PAWP≤15 mmHg

6.与急性PE、ACS、大动脉炎、肺动脉占位及纤维纵膈炎等进行鉴别

7.确诊CTEPH的意义

近年来CTEPH研究获得显著进展，是唯一一类有希望治愈的肺高血压。

（表1 肺动脉高压的诊断流程）

（表2 CTEPH治疗流程）

整理：郭淑娟

审校：冯斯婷