主题病例

73岁女性，主诉：突发心前区疼痛8天。

现病史：7月22日突发心前区疼痛。外院心电图示V1～V5导联ST段抬高，CK-MB 106 U/L，cTNI 3.063μg/L。7月26日出现心脏杂音。7月27日出现阵发性房颤，夜间不能平卧。7月30日转入我院。

既往史：高血压病史20年，血压最高180/100 mmHg，服用硝苯地平控释片，血压控制情况不详。

体格检查

双肺均可闻及湿啰音，无胸膜摩擦音。心律规整，L4闻及4/6级收缩期杂音。腹部平软，无包块，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝可触及边缘，Murphy征阴性，移动性浊音阴性。双下肢轻度凹陷性水肿。

辅助检查

心电图：肢体导联广泛T波低平，V2～V6导联T波双向。

超声心动图（UCG）：室间隔厚度（IVS）13 mm，舒张末期容量（EDV）45 ml，射血分数（EF）0.5，室间隔下1/3和心尖部室壁瘤形成，室间隔近心尖部穿孔（1 cm），TI（中度），肺动脉高压（sPAP 62 mmHg）。

诊断

冠心病，急性广泛前壁心肌梗死，室间隔穿孔，心功能Killip 4级；高血压病3级（极高危）；阵发性心房颤动。

思考问题

1.对于急性心肌梗死（AMI）并发室间隔穿孔，保守治疗存在的问题和转归？

2.能否依靠机械循环辅助度过急性期，为后期手术创造机会？

心内专家观点

AMI最严重的并发症是心肌梗死的心肌组织破裂。研究显示，AMI并发室间隔穿孔的发生率约0.28%，院内死亡率约50%。药物保守治疗病死率达90%，手术治疗病死率达50%。广州市红十字会医院心内科吴同果介绍了AMI并发机械并发症的治疗原则：

1.如果血流动力学不稳定，应尽早手术修复。

2.给予有创性血流动力学监测。

测量心室功能指标，如左室和右室的充盈压力，以指导补液还是利尿。

测量心排出量、平均动脉压，计算体循环血管阻力，以指导血管扩张治疗。

3.扩血管药物对于稳定病情，准备进一步检查和手术修复至关重要。除非收缩压低于90 mmHg，在血流动力学监测下，可立即用硝酸甘油或硝普钠治疗。

4.如果患者不能耐受血管扩张药或难以使血流动力学稳定，应迅速进行主动脉内球囊反搏（IABP）治疗。

体外循环专家观点

IABP在国内应用非常广泛。IABP的原理是心室收缩期排气，降低左室后负荷；心室舒张期充气，增加主动脉根部压力，改善心肌血供。IABP可以改善冠脉灌注，减轻后负荷，降低心肌耗氧量，改善心肌缺血。但是，不能直接替代心脏功能，必须依赖一定心排才能起效，心律失常时反搏效果不佳。

体外膜肺氧合（ECMO）是进一步的心室辅助装置。ECMO的原理是将体内的静脉血引出体外，经过特殊材质人工心肺旁路氧合后注入患者动脉或静脉系统，提供血液氧合和排除二氧化碳，可暂时部分替代心脏功能，甚至完全替代肺功能。

北京安贞医院心脏外科危重症中心贾明认为，在没有其他心室辅助装置的情况下，ECMO是比较理想的选择。它可以保证患者氧供，维持其生物学生命，等待心、肺功能恢复，为后续治疗赢取宝贵时间。对于严重室间隔穿孔合并心源性休克患者可能会有益。

病例续（一）

入院后处理

抗凝：磺达肝癸钠

抗血小板：阿司匹林、氯吡格雷

血压并改善心室重构：雷米普利、美托洛尔片

减轻心脏负荷：呋塞米、螺内酯

降血脂、稳定斑块：瑞舒伐他汀

保护胃黏膜：瑞巴派特

实验室检查

WBC 20.0×10^9/L，N 77.3%。CK-MB 47 U/L，cTNT 3.00 ng/ml。BUN 29.95 mmol/L，Cr 288μmol/L。INR 5.22，D-dimer 4.0 mg/ml。NT-ProBNP：＞35000 pg/ml。

进一步处理

防治感染：莫西沙星

纠正心功能：重组人脑利钠肽

保护肝功能：谷胱甘肽和多烯磷脂酰胆碱

机械循环辅助：IABP

思考问题

3.是否考虑经皮冠状动脉介入（PCI）治疗？

4.急性期封堵治疗可行吗？

5.外科手术时机：等待？紧急手术？

冠脉介入专家观点

北京安贞医院急诊危重症中心曾玉杰介绍，对于AMI，早期PCI治疗可以带来明显获益，后期一旦发生室间隔穿孔，PCI治疗没有太多施展的机会，需要积极行外科手术或介入封堵治疗。

结构心脏病介入专家观点

沈阳军区总医院先心病内科朱鲜阳介绍，ACC/AHA指南倾向于室间隔穿孔后2～4周进行手术修补或介入封堵，因为此时室间隔穿孔周围坏死组织稳定，已形成瘢痕，补片易于固定，不容易发生残余漏。手术取决于患者的血流动力学状态，需在药物、IABP或心脏辅助装置支持下进行。

文献显示，（1）急性期封堵室间隔穿孔＜14 d：技术成功率50%～86.2%，残余分流高，死亡率42%～100%；（2）慢性期封堵室间隔穿孔≥14 d：技术成功率71.4%～100%，死亡率20%～38.9%。

我国多中心介入封堵治疗资料：2001年4月～2011年9月共35例室间隔穿孔患者，男性18例，女性17例；平均年龄65±6岁；结果：存活30例，死亡5例，2周内封堵术死亡3例，3周后封堵术死亡2例。随访9～96个月，术后死亡2例，少量残余分流6例，心功能明显改善。

对于室间隔穿孔的治疗，朱鲜阳主任医师总结道：

1.急性期由患者血流动力学状态决定治疗方案。

如果患者血流动力学不稳定，建议首选外科手术，但是由于外科手术治疗死亡率较高以及考虑我国国情，往往难以实施。

2.通常是在药物治疗和机械装置辅助下，如果患者病情相对稳定，可观察2～3周后进行封堵。

3.对于室间隔穿孔直径＞24 mm、合并多支病变及巨大膨出瘤者，应尽早行外科手术。

4.选用特殊封堵器封堵，避免并发症的发生。

5.PCI术应在封堵1周后进行。

心脏外科专家观点

北京安贞医院心脏外科董然介绍，对于急性ST段抬高型心肌梗死合并室间隔缺损，指南推荐：应采用急诊外科手术，但手术时机尚无统一意见。

陈宝田等总结1985～2000年北京安贞医院心脏外科连续20例AMI并发室间隔穿孔治疗的临床经验：围手术期死亡率35.7%，残余分流发生率14.3%。破裂7天内手术死亡率47.1%，且残余分流发生率明显增高，7天后手术死亡率为28.6%。手术修补应在室间隔穿孔7天后为宜。

但是，在实际操作过程中，有多少患者在等待中出现血流动力学恶化或死亡？随着体外循环技术及机械辅助的发展，破裂7天内手术死亡率是否下降到可以接受的程度？残余分流对远期的影响是否致命？

回顾性分析2003～2015年病例，急性心肌梗死合并室间隔穿孔患者36例，得出初步结论：

1.在等待中约52.8%患者出现血流动力学恶化或死亡。

血流动力学恶化发生比例高，难以预防，一旦发生，从恶化到死亡较为迅速，非手术治疗基本无效。

血流动力学恶化的原因有心肌坏死、破裂扩大及再发心肌梗死。

2.随着体外循环技术及机械辅助的发展，破裂7天内手术死亡率下降到28.8%，是否可以接受？

3.急诊手术后残余分流对远期的影响并不致命。

总之，对于外科手术的时机，考虑等待面临的遗憾，建议选择急诊手术。

病例续（完）

病情变化

8月1日：胸闷、气短症状改善，24 h尿量2800 ml，血压120/80 mmHg，心率78次/min，双肺湿啰音。

8月4日：双肺湿啰音，右下肺明显，双下肢无浮肿。

8月11日：右肺可闻及少许湿啰音。

实验室检查变化趋势（图1）

介入封堵

8月16日（心肌梗死后25天）：行左室造影（LVA）和室间隔穿孔封堵术，LVA示室间隔缺损2处，分别为10 mm和8.5 mm，植入20 mm，A7B3封堵器，可见少量分流。

术后UCG：EDV 97 ml，EF 0.63，TI（轻度），未见残余分流。

8月17日：撤除IABP，病情平稳。

PCI治疗

8月25日：于LAD中远段置入1枚支架，于LAD近段置入2枚支架，于RCA近中段置入2枚支架。

后续处理

8月26日：体征：心肺未见异常；血常规、肝功能和心肌酶：正常；肾功能：BUN 8.14 mmol/L，Cr 148μmol/L。

8月31日：患者出院，随访至今存活。

现场讨论

Q1.PCI术后患者再行介入封堵，抗血小板药物是否需要停用？

朱鲜阳：我们开展了40多例介入封堵，有几例介入封堵和PCI治疗是同时进行的，效果比较好。这些患者的情况是心肌梗死后室间隔穿孔时间比较长（3～6个月），周围组织已经形成瘢痕，封堵后没有残余分流。如果先行封堵，有残余分流，则不建议同时行PCI，一般1周后进行。

Q2.如果患者解剖条件合适，将来介入封堵可否作为首选治疗方法？

朱鲜阳：主要是根据缺损大小以及介入封堵治疗的把握程度。如果室间隔穿孔直径＞24 mm，患者血流动力学不稳定，介入封堵治疗成功把握不大，首选外科手术修补。在我们中心，所有患者首先均请外科会诊，如果外科不接受，我们才开始介入封堵。如果有乳头肌断裂或者较大的无复流，造影后还是首选外科手术修补，这样效果会更好。

Q3.选择封堵伞大小有何原则，一般是1.5：1？

朱鲜阳：一般是根据经验，例如：如果测量缺损直径8 mm，肯定要用直径16 mm以上的封堵伞。目前我做过的室间隔穿孔的封堵，用直径20 mm以下的封堵伞很少，一般选择直径偏大。考虑放置封堵伞对组织的损伤，患者往往没有第二次机会，要保证一次成功。除非心肌梗死后3～6个月，已经形成瘢痕。

总结

北京安贞医院黄方炯：AMI并发室间隔穿孔比较致命，最关键的是把握治疗时机：介入封堵为3周后；外科手术修补1周后更加安全；PCI治疗可在早期获益，如果已经发生并发症，则在修补1周后进行。总之，一旦出现并发症，只有心脏内、外科医生联合起来，携手患者一起面对困境，寻求突破。

要点总结

· 药物保守治疗：预后不佳，病死率达90%

· PCI术：对于AMI早期，行PCI治疗可以带来明显获益，后期一旦发生并发症，则在修补1周后进行

· 介入封堵：在药物治疗和机械装置辅助下，如果血流动力学相对稳定，可以观察2～3周后进行

· 外科手术时机：考虑等待面临的遗憾，建议选择急诊手术

整理：郭淑娟

审校：冯斯婷