主题病例

63岁男性，主诉：持续胸痛4.5 h。既往糖尿病13年，高血压病13年，结肠癌术后11年，肾移植术后5年。无吸烟、饮酒不良嗜好。

生命体征：发病2 h后由救护车送至我院急诊科。口唇发绀，全身大汗，血压110/70 mmHg（追问病史一般血压在130～140 mmHg），心率80次/min。

辅助检查：抢救室心电图（ECG）见（图1）。超声心动图（UCG）：左心室广泛前壁运动近消失，左心室心尖室壁瘤形成，左心室舒张末径52 mm，二尖瓣重度反流，少量心包积液，射血分数51%。

入院诊断：急性广泛前壁心肌梗死，心功能不全Killip 3级，高血压病3级（极高危），2型糖尿病，肾脏移植术后，结肠癌术后。

诊疗经过：起病2.5 h后，行CAG示LAD近段100%闭塞（视频1）。急诊PCI术：血栓抽吸后见90%狭窄，串联置入2枚支架（视频2）（视频3）（视频4）（视频5）。

PCI术中病情变化：急诊PCI术中患者血压下降至60/40 mmHg，术中紧急置入IABP并予血管活性药物。

思考问题

1.IABP在AMI合并心源性休克中的作用？

体外循环专家观点

北京安贞医院体外循环科邢家林介绍，IABP是一项成熟、有效、安全、快捷的机械循环辅助装置，在心源性休克的治疗中具有重要地位。尤其对于缺乏其他可替代治疗手段，或充分血运重建后休克状态仍持续存在的患者，IABP是一项可以挽救患者生命的治疗方法。

IABP的工作原理是增加冠状动脉血流，改善心肌氧供；降低左心后负荷，减少心脏做功。置入IABP可使轻、中度心源性休克患者心排量增加15%，左心室射血阻力下降10%～20%，左心室舒张末容积降低20%。

IABP辅助有效的表现：（1）动脉压力波形改变；（2）临床状况改善：升压药物用量逐渐减量，心排血量增加，血压逐渐回升，心率（律）恢复正常，尿量增加，末梢循环改善，手脚变暖。

心内科适应证包括：AMI合并心源性休克、AMI并发机械并发症、不稳定性或变异性心绞痛持续24h、心导管检查及介入治疗期间或操作后的循环支持、顽固性严重心律失常药物治疗无效。

尽管IABP在心源性休克中应用最为广泛，但目前有关它在心血管领域中对患者有益处的证据有限。SHOCKⅡ研究结果：未能表明在心源性休克患者中使用IABP有益。

IABP用于心源性休克-指南推荐更新

ESC指南：ⅠC→ⅡB；
ACC/AHA指南：ⅠB→ⅡA；
2014中国心衰指南中AMI或严重缺血并发心源性休克：Ⅰ类推荐，B级证据。

邢家林指出，指南并未否定IABP在ACS并发心源性休克患者中使用，但指南降低了其用于这类患者的推荐级别。IABP的疗效还需要设计严密的大规模临床试验来进一步验证。

病例续（一）

患者术中IABP支持下血压仍为60/40 mmHg。入EICU途中患者神志不清、瞳孔对光反射消失，颈动脉搏动无法触及。立即持续胸外按压，简易呼吸器辅助呼吸，心电示波室颤后给予除颤，心律恢复为窦性心律与结性心律交替，血管活性药物及持续IABP辅助。维持患者血压90/60 mmHg以上，心率波动在80～100次/min，复苏45分钟建立有效循环。

在IABP持续辅助及联合应用血管活性药物等措施下患者病情一度稳定。然而PCI术后2小时患者收缩压再次下降至50 mmHg左右。

思考问题

2.ECMO辅助在高危PCI中的应用？

心内专家观点

海军总医院心脏中心李田昌介绍，关于高危PCI，目前尚无明确定义。由于常常受到临床伴发疾病和冠脉病变复杂程度的影响，PCI术风险会以各种面目出现。经验丰富的医生看到具有心衰症状、左心室功能减低或复杂冠脉病变（左主干或三支病变）等情况时，多能预感到患者手术面临高危。高危PCI见（图2）。

高危PCI使用机械辅助装置

2011ACCF/AHA/SCAI PCI指南推荐：推荐在高危PCI患者中谨慎选择使用机械辅助装置是合理的。（Ⅱb，C）

2015SCAI/ACC/HFSA/STS指南：推荐在高危PCI患者中使用机械辅助装置，机械辅助装置包括IABP、Impella和ECMO。高危PCI预防性使用的情况包括：重度左心室功能不全（EF＜20%～30%）、大供血范围的复杂冠脉病变（仅存单支血管、左主干或三支血管病变）。（No recommendation）

关于ECMO辅助高危PCI预防性应用，李田昌介绍，我们是从2012年开始使用的，总共33例。术中没有死亡，住院期间死亡4例，随访期间（最长时间约1000 d）死亡6例。

体外循环专家观点

北京安贞医院体外循环及机械辅助循环科侯晓彤介绍，ECMO技术优势：经皮穿刺置管，操作简便快捷；开展不受地域限制，医院内或医院外均可；同时提供双心室和肺脏辅助支持；相对其他心室辅助装置，价格较低。

ECMO在PCI中的目的

等待下一步治疗（PCI或辅助PCI），等待心脏恢复（AMI合并再灌注损伤）。

ECMO在PCI中临床适应证

· PCI期间传统CPR失败时的抢救性辅助治疗
· AMI合并心源性休克药物治疗无效
· 心脏骤停
· 辅助高危PCI或高危CABG预防性应用？

ECMO在PCI应用的挑战？

首先，我们要有抢救患者的理念和信心。根据我们的经验，ECMO抢救危重患者的成功率，心外科生存率约33%，心内科生存率约56%。

其次，目前亟待解决的问题：

AMI合并心源性休克应用ECMO的患者，是否应该按照STEMI的PCI治疗流程？超过12 h应该怎么做？尽快血运重建还是等待恢复以后行血运重建？

再血管化程度：STEMI合并心源性休克患者置入ECMO后，仅处理犯罪血管？还是完全血运重建？

抗凝：应用ECMO需要给予肝素，需要完全化抗凝吗？

外科干预的指证：AMI合并心源性休克患者应用ECMO的状态下，具备外科干预的指证吗？

病例续（完）

IABP支持下患者收缩压再次降至50 mmHg，遂立即床旁ECMO辅助。2小时后ECMO开始运转，ECMO初始设定：转速3890转/min，流量3.8升/min。

随着循环和心功能的改善，逐渐降低ECMO流量至2升/min。ECMO辅助4天后，患者血流动力学及心功能明显改善，因穿刺部位出血及感染等并发症的出现，撤除ECMO辅助循环。UCG提示左心室舒张末径逐渐扩大至70 mm，射血分数30%。

IABP继续辅助4天后予以拔除，此后患者因抗感染治疗效果不佳，反复发热，心功能状态不稳定，间断左心衰发作，转至协和医院MICU明确诊断真菌感染并有效控制感染，心衰改善。

现场讨论

董然（北京安贞医院心脏外科）：对于本期主题病例，我认为心外科在这个患者的治疗选择上有问题，左心室舒张末径由52mm逐渐扩大至70mm，二尖瓣重度反流，属于急性机械功能障碍，单纯开通血管，后期的恢复还是受影响。如果和外科联合，同时纠正二尖瓣反流，后期的恢复可能会顺利一些。

我的体会是，ECMO辅助是心内科和心外科共同的救命稻草。ECMO辅助给患者提供很平稳的环境，在这种情况下，内外科联合完成血运重建和纠正机械功能障碍，是一个很好的治疗选择。

曾玉杰（北京安贞医院急诊危重症中心）：ECMO辅助为AMI合并心源性休克或心力衰竭患者的治疗带来了很大的希望。目前研究的主要方向是预防性应用，对于潜在心功能不好或出现心源性休克的，预防性应用效果很好。由于ECMO的作用有限，补救性应用的效果肯定大打折扣。目前在台湾应用比较多，甚至建议急诊手术使用ECMO。在没有其他心室辅助装置的情况下，ECMO的应用还是相对比较好的。

经历过这样一则病例：重度二、三尖瓣反流，肺动脉高压，左心房57mm，血管闭塞的地方恰巧是肌桥的位置，支架置入后血管渗漏，封堵成功。术后患者突然出现阿斯综合征，透视提示心脏破裂。如果提前置入ECMO，再开通血管，结局可能不一样。考虑重度反流，压力比较大，容易导致心脏破裂。以后希望跟体外循环科多协作，多做预防性治疗，效果可能会更好。

聂绍平（北京安贞医院急诊危重症中心）：关于ECMO的应用，（1）适应证的把握主要是指预防性应用和补救性应用。对于预防性应用，完全套用国外提出的高危PCI概念可能并不适用，因为所谓高危，不一定真正需要ECMO。我个人体会是：严重心功能不全、仅存的单支冠状动脉、重要血管次全闭塞、严重无复流风险比较高等，这些情况是否是更加适合预防性应用的高危PCI。对于补救性应用，我个人体会是：AMI合并心源性休克、PCI术后出现顽固性无复流、特殊的容易导致循环崩溃的操作等这些情况是否考虑补救性应用；（2）体外循环医生往往担心置入ECMO后心内科或心外科后期不作为，这个问题需要心内科和心外科密切配合和把握时机；（3）如何预防和减少感染、出血等并发症？这方面需要大家一起讨论和总结。

侯晓彤：关于预防性应用的概念，实际上在1993年就有预防性应用和被动应用的500多例的对照试验，EF值小于25%，预防组和被动组生存率没有差别，预防组并发症发生率明显高。EF值小于20%，预防组生存率稍高一些。但是预防性应用可能找不到可能预防的指证，无保护左主干？单支病变？并且损伤也比较大，不可能全部应用。IABP在外科是有备用的，一旦发生心脏停跳，置入速度非常快。ECMO的应用可以参考这个思路。

要点总结

• 使用IABP联合ECMO辅助，为高危PCI治疗提供了安全保障

• 应用ECMO抢救危重患者的理念和信心非常重要

• ECMO支持只是一个过渡治疗，后续心脏内、外科的跟进是关键，需要团队协作

整理：郭淑娟

审校：冯斯婷