心血管专家观点：ACS合并血小板减少：如何评估缺血和出血风险？

北京中医药大学东方医院心内科吴旸介绍，ACS合并血小板减少的抗栓治疗需要有效平衡缺血与出血风险，血小板功能检测方法多样，但尚无金标准。POPular研究显示，5种血小板功能检测方法临床预测价值不高。指南不推荐血小板功能检测为常规项目。对于血小板功能检测，2015年ESC NSTE-ACS指南已没有相关描述。（表1 血小板功能检测方法）（表2 血小板功能检测的指南推荐）

建议根据出血与缺血评分，考虑临床评估（图1）。

血液专家观点：ACS合并血小板减少：如何调整抗栓治疗策略？

北京安贞医院血液科陈烨介绍，目前，尚无针对血小板减少伴ACS的治疗指南。

出自Platelets杂志的一篇文章，针对稳定性冠心病（SCAD）伴血小板减少住院患者择期冠状动脉造影，结合具体病例，提出了以下治疗建议：（表3 SCAD合并“稳定的”血小板减少）（表4 SCAD合并可改善的血小板减少患者）（表5 SCAD合并无法改善血小板减少患者）

病例说明

病例1

55岁男性，因“反复胸痛5年，再发3天”入院。

现病史：5年前因急性心肌梗死于外院行冠脉支架置入术，术后阿司匹林100 mg+氯吡格雷75 mg qd 3年，后因胃肠不适停用阿司匹林。入院前6月因消化道出血停用氯吡格雷。3天前胸痛再发，黑便1次，急诊考虑“急性冠脉综合征”，予艾司洛尔等对症治疗3天。

既往史：糖尿病、高血压7年；B细胞淋巴瘤Ⅳ期A 8月，未行治疗；乙肝小三阳，恩替卡韦治疗半年；门静脉高压，脾大，脾机能亢进半年；PLT计数波动于40～70×109/L，消化道出血史等。

查体：P 104次/分，贫血貌，肺底可闻及啰音，巨脾，肋下20cm。

辅助检查：ECG：V3-V6导联ST段压低0.1mv，TNI 0.64 ng/ml。血常规：WBC 24 G/L，HGB 78 g/L，PLT 74 G/L。超声心动图：EF 45%，节段性异常等。

抗栓策略：随着血小板计数调整抗血小板药物剂量。

➢PLT＞50×109/L，氯吡格雷75mg

➢PLT＜50×109/L，氯吡格雷50mg

➢PLT＜40×109/L，氯吡格雷25mg

同时予单硝酸异山梨酯扩冠、他汀稳定斑块、潘妥洛克抑酸、吉法酯保护胃黏膜等治疗，最终患者平稳出院。

病例2

84岁男性，因“发热伴寒颤、小便失禁5小时”入院。

入院前5小时出现发热、畏寒，伴意识模糊，不自主摔倒，体温最高39.4℃。

既往：慢性淋巴细胞白血病Ⅳ期8月，未行特殊治疗；高血压3年，糖尿病2年，规律服药治疗；劲动脉斑块，近1年口服阿司匹林0.1g Qd。

查体：嗜睡，BP 90/50 mmHg，双肺呼吸音粗，右下肺可闻及湿性啰音，心律不齐，闻及早搏，1次/分，收缩期杂音。

辅助检查：血常规：WBC 33.1 G/L，RBC 2.2 T/L，HGB 71 g/L，PLT 51G/L（近半年PLT波动于70～90×109/L）。全胸片：两下肺斑片状模糊影。入院第3天ECG：V3-V5导联T波倒置，较入院有动态改变。超声心动图：EF 51%，节段性异常等。

入院诊断：重症肺部感染CLL RaiⅣ期；ACS急性心肌梗死；中毒性心肌炎？脑梗死？中毒性脑病？

冠心病心梗治疗

➢PLT＞50×109/L，阿司匹林100mg

➢隔日PLT由59×109/L降至至42×109/L，停用阿司匹林，改予依诺肝素40mg ih Qd，5天。

血液病及感染治疗

苯丁酸氮芥治疗CLL，输注红细胞改善心肌供血、特治星及泰能抗感染以及丙球支持等。最终患者平稳出院，随访状况良好。

血液专家观点：HIT的规范化诊断和处理策略

北京协和医院血液内科王书杰介绍，肝素诱发的血小板减少症（HIT）是一种肝素类药物诱发、免疫介导的具有血栓形成高危的血小板减少症。HIT患者血栓形成的OR值为20~40，即使血小板计数恢复，血栓形成危险性仍持续4~6周。诊断和处理原则如下：

一、HIT的诊断

HIT的诊断有赖于临床判断和HIT抗体测定。

临床“4T”评分系统

用于评估HIT发生的可能性。低分值的NPV达97%～100%。高分值的PPV为80%～100%。

由于HIT抗体结果不能及时得到，治疗前血栓形成速度每日5%，临床必须立即做出治疗决策；仅5%～30%HIT-IgG（+）患者发展为临床HIT，单纯HIT抗体常常不具有HIT诊断意义，因此，临床评估在诊断HIT时起着不可或缺的作用。

HIT抗体检测

可以提高诊断的可靠性。

表6 HIT的诊治流程

二、HIT的处理策略

HIT的处理原则

1.立即停用肝素。

2.常规超声检查，密切监测血栓事件。

3.留取血标本查HIT抗体。

4.替代抗凝：DTI或FXa抑制剂。

5.监测血小板计数，适时过渡至华法林抗凝。

6.避免血小板输注。

非肝素类抗凝药物的使用经验

阿加曲班（Argatroban）

IV泵入：（1）2 ug/kg/min，调整aPTT值至1.5~3倍；或（2）10 mg+NS 50 ml、泵入2~3小时，Q12 h。

CRF患者勿需减量；肝功受损者需减量使用。

磺达肝癸钠（Fondaparinux）

SC、QD，剂量：（1）BW＜50kg：5mg/d；（2）50-100kg：7.5mg/d；（3）＞100kg：10mg/d。

严重CRF者禁用。

比伐芦定（Bivalirudin）

用法：IV泵入，0.15~0.20 mg/kg/h，监测APTT（1.5~2.5倍延长）。

本药约20%经肾脏排泄，CRF患者可适当减量。

利伐沙班等

尚未列入适应证。

表7 四种非肝素类抗凝药物的特点

抗凝期限

HIT伴有新的血栓形成的患者需抗凝3个月。

血小板计数达100~150×109/L后，给予华法林（常规量起始）、与阿加曲班或磺达肝癸钠重叠5天，调整INR=2~3。

要点总结

•血小板功能检测：临床预测价值不高，指南尚不推荐血小板功能检测为常规项目

•HIT的诊断：HIT的诊断有赖于临床判断和HIT抗体测定，临床评估在诊断HIT时起着不可或缺的作用

•ACS合并血小板减少：需要抗栓治疗；须多学科联合指导，综合多学科意见制定个体化抗血小板治疗策略

共识推荐

通常认为，平均血小板计数＜50×109/L，是应用抗血小板药物和抗凝治疗的临界点，但并不建议以单一的血小板计数判断能否接受抗栓治疗，而应综合判断患者的临床状况、血栓形成及出血风险等。

如治疗前血小板减少至（30-40）×109/L，应尽量选择对血小板影响较小的药物，如PCI术前抗凝可选用磺达肝葵钠，术中抗凝可选择比伐芦定。

在抗栓治疗过程中，若出现血小板减少至100×1/L（或者较血小板计数基础值相对下降＞50%），可酌情全部或依次停用可能导致血小板减少的抗栓药物。——以上摘自2016《急性冠状动脉综合征抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识》