跨学科对话
屋漏偏逢连夜雨，肿瘤“又遇”冠心病
主讲专家：张帅；盛剑秋；葛海龙；刘鹏
讨论嘉宾：
报告会场：CMIT2016/MDT联合诊室9
编者按据统计，我国肿瘤发病率不断升高，随着治疗的进展，肿瘤患者的生存期不断延长，肿瘤合并其他疾病时的治疗面临挑战。对于肿瘤合并急性冠脉综合征（ACS），如何选择PCI治疗策略？抗肿瘤治疗对心血管的长期影响如何？本期《CMIT周刊》围绕一则病例，特邀消化、肿瘤以及冠脉介入专家为您解析相关问题，敬请关注！
66岁男性，主诉：间断上腹痛1年余。
现病史：1年前开始间断于餐后1～2小时出现上腹疼痛，无其他伴随症状。1月前生气后出现持续胸闷、胸痛。外院急诊ECG：V1～V4导联ST段抬高，心肌酶升高（具体不详）。急诊CAG：LAD中段100%狭窄伴血栓形成，LCX远段70%狭窄，于LAD中段置入支架1枚。术前阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg口服。术后阿司匹林0.1g Qd、氯吡格雷75 mg Qd，低分子肝素0.6 ml Q12h皮下注射，美托洛尔12.5 mg Bid，阿托伐他汀40 mg Qd。
术后第2天出现黑便，大便潜血（+）。调整剂量：氯吡格雷50 mg Qd，停阿司匹林及低分子肝素。抑酸、凝血酶口服止血、硫糖铝保护胃黏膜治疗，未再出现黑便。
PCI术后UCG：左室前壁节段室壁运动异常，EF 53%。
胃镜检查：胃体大弯侧可见火山口样溃疡，约2cm×2cm大小，质硬，周边隆起。活检病理：胃癌。
既往史：否认高血压、糖尿病、肝炎、结核病史，否认外伤、输血、药物过敏史。
个人史：医生，吸烟30年×1包/天，戒烟1月。不饮酒。
家族史：父亲60岁因肝癌去世。
体格检查
T 36.3℃，P 80 bpm，R 18次/分，BP 120/80 mmHg，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未及啰音及胸膜摩擦音，心界不大，HR 80 bpm，心律规整，未及杂音，腹部平坦，未见肠型、蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张，未及包块，肝脾肋下未触及，腹部叩诊鼓音，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。双下肢不肿。
入院诊断
胃癌
冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）
PCI术后
心功能Ⅱ级（NYHA分级）
诊疗经过
血常规、肝肾功、凝血相正常范围。
血脂：LDL-C 2.77 mmol/l，HDL-C 1.02 mmol/l，TC 4.52 mmol/l，TG 2.71 mmol/l。
ECG：未见明确异常。
UCG：心脏结构及功能未见异常，EF 60%。
头、胸、盆腔CT：未见明确肿瘤转移表现。
骨扫描：未见明确异常。
入院第8天行腹腔镜胃癌根治术。
病理：腺癌（Lauren分型肠型），中分化，癌组织侵透全层达外周脂肪组织，上下手术断端未见癌，网膜组织未见癌，小弯侧淋巴结未见转移癌（0/20），大弯侧淋巴结未见转移癌（0/18）。免疫组化：Ki67 30%+，C-erbB2（-），CK7（+++），CK20（-）。
出院诊断
胃体中分化腺癌（Lauren分型肠型）T3N0M0ⅡA期
胃癌根治术后
冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）
PCI术后
心功能II级（NYHA分级）
随访
患者术后未化疗，定期复查，目前未见肿瘤复发。
现病史：1年前开始间断于餐后1～2小时出现上腹疼痛，无其他伴随症状。1月前生气后出现持续胸闷、胸痛。外院急诊ECG：V1～V4导联ST段抬高，心肌酶升高（具体不详）。急诊CAG：LAD中段100%狭窄伴血栓形成，LCX远段70%狭窄，于LAD中段置入支架1枚。术前阿司匹林300 mg、氯吡格雷300 mg口服。术后阿司匹林0.1g Qd、氯吡格雷75 mg Qd，低分子肝素0.6 ml Q12h皮下注射，美托洛尔12.5 mg Bid，阿托伐他汀40 mg Qd。
术后第2天出现黑便，大便潜血（+）。调整剂量：氯吡格雷50 mg Qd，停阿司匹林及低分子肝素。抑酸、凝血酶口服止血、硫糖铝保护胃黏膜治疗，未再出现黑便。
PCI术后UCG：左室前壁节段室壁运动异常，EF 53%。
胃镜检查：胃体大弯侧可见火山口样溃疡，约2cm×2cm大小，质硬，周边隆起。活检病理：胃癌。
既往史：否认高血压、糖尿病、肝炎、结核病史，否认外伤、输血、药物过敏史。
个人史：医生，吸烟30年×1包/天，戒烟1月。不饮酒。
家族史：父亲60岁因肝癌去世。
体格检查
T 36.3℃，P 80 bpm，R 18次/分，BP 120/80 mmHg，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未及啰音及胸膜摩擦音，心界不大，HR 80 bpm，心律规整，未及杂音，腹部平坦，未见肠型、蠕动波，腹软，无压痛、反跳痛、肌紧张，未及包块，肝脾肋下未触及，腹部叩诊鼓音，肝肾区无叩击痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。双下肢不肿。
入院诊断
胃癌
冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）
PCI术后
心功能Ⅱ级（NYHA分级）
诊疗经过
血常规、肝肾功、凝血相正常范围。
血脂：LDL-C 2.77 mmol/l，HDL-C 1.02 mmol/l，TC 4.52 mmol/l，TG 2.71 mmol/l。
ECG：未见明确异常。
UCG：心脏结构及功能未见异常，EF 60%。
头、胸、盆腔CT：未见明确肿瘤转移表现。
骨扫描：未见明确异常。
入院第8天行腹腔镜胃癌根治术。
病理：腺癌（Lauren分型肠型），中分化，癌组织侵透全层达外周脂肪组织，上下手术断端未见癌，网膜组织未见癌，小弯侧淋巴结未见转移癌（0/20），大弯侧淋巴结未见转移癌（0/18）。免疫组化：Ki67 30%+，C-erbB2（-），CK7（+++），CK20（-）。
出院诊断
胃体中分化腺癌（Lauren分型肠型）T3N0M0ⅡA期
胃癌根治术后
冠状动脉粥样硬化性心脏病
急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）
PCI术后
心功能II级（NYHA分级）
随访
患者术后未化疗，定期复查，目前未见肿瘤复发。
病例汇报者：北京医院肿瘤内科张帅
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