跨学科对话
影像大看台：心脏形态与功能评价不简单
主讲专家：冯斯婷；王蕾；谢谨捷；马晓海；王跃涛；曾秋棠
讨论嘉宾：
报告会场：CMIT2017/学科对话1
编者按临床上遇到心脏扩大或心力衰竭的患者，超声心动图除了心肌肥厚或心脏扩大还能提供哪些诊断信息？心脏磁共振成像能否助力探寻心脏扩大和心力衰竭的原因？如何看待核素心肌显像与超声心动图EF测值的差别？在当代影像学条件下哪些患者需要心内膜心肌活检？本期《CMIT周刊》特邀急诊危重症中心、超声心动图科、医学影像科、核医学科以及心内科专家为大家讲解上述问题，敬请关注！
48岁男性，主诉：间断胸闷40天，加重20天。
现病史：40天前，劳累后胸闷、气短，休息可缓解。20天前，凌晨睡眠中因胸闷憋醒，取端坐呼吸，持续5小时不缓解。当地医院心电图示LBBB（图1当地医院心电图）。超声心动图（UCG）：左心明显扩大（左房50 mm、左室舒末75 mm），室壁厚度正常（室间隔9 mm、左室后壁10 mm），左心功能减低（EF19%），室壁运动弥漫性减低。SPECT：静息心肌显像，左心室广泛放射性减低（以前壁及心尖区明显），左室收缩功能减低（EF9%），室壁运动弥漫减弱，心室腔明显扩大（图2当地医院SPECT）。冠脉CTA：左冠局部可见轻度狭窄，右冠未见狭窄及扩张。予阿司匹林、氯吡格雷、培哚普利、美托洛尔、螺内酯、呋塞米、地高辛等药物治疗。
既往史：6年前发现血压偏高，最高145/95 mmHg，未监测及用药。
个人史：吸烟25年，3包/日。
家族史：父亲健在，母亲因血吸虫病所致肝癌去世，兄弟姐妹健在。
初步诊断
心力衰竭
左心扩大
不完全性左束支传导阻滞
扩张型心肌病？
心功能II级（NYHA分级）
高血压病1级（极高危）
辅助检查
超声心动图：左心增大（左房44 mm、左室舒末77 mm），左室壁运动普遍减低，左心功能减低（EF28%）。
心脏磁共振成像（CMR）：左室整体运动普遍减低，各节段心肌未见灌注延迟及缺损，各心肌节段未见异常强化，左心功能不全（EF22%），全心增大（左房74 mm、左室舒末80 mm），三尖瓣少量反流，心肌未见明确坏死纤维化（视频1）（图3）。
诊疗经过
诊断：高血压性心脏病。
治疗策略：积极应用足量β受体阻滞剂及ACEI类药物，使心率降至55～60次/分，血压在120～130/60～70mmHg。
药物：卡维地洛7.5 mg Qd、培哚普利片8 mg Qd、螺内酯20mg Qd、阿托伐他汀20 mg Qn、托拉塞米5 mg Qd、盐酸曲美他嗪20 mg Tid、地高辛0.125 mg Qd。
出院随访
症状：返回工作岗位，无胸闷、呼吸困难等症状发作。
用药：卡维地洛7.5 mg Qd、培哚普利片8 mg Qd、阿托伐他汀20 mg Qn、曲美他嗪20 mg Tid、螺内酯20 mg Qd，托拉塞米5 mg Qd、地高辛0.125 mg Qd逐渐停用。
血压：100～135/50～85mmHg，心率：52～65次/分。
（表1复查UCG）
（表2复查CMR）（视频2）（图4）
思考问题
1.患者严重左心扩大，CMR排除非缺血坏死性改变和扩张性心肌病改变后，是否就能考虑高血压性心肌改变？
2.没有病理诊断的支持，核磁对心肌改变的诊断可信度如何？
现病史：40天前，劳累后胸闷、气短，休息可缓解。20天前，凌晨睡眠中因胸闷憋醒，取端坐呼吸，持续5小时不缓解。当地医院心电图示LBBB（图1当地医院心电图）。超声心动图（UCG）：左心明显扩大（左房50 mm、左室舒末75 mm），室壁厚度正常（室间隔9 mm、左室后壁10 mm），左心功能减低（EF19%），室壁运动弥漫性减低。SPECT：静息心肌显像，左心室广泛放射性减低（以前壁及心尖区明显），左室收缩功能减低（EF9%），室壁运动弥漫减弱，心室腔明显扩大（图2当地医院SPECT）。冠脉CTA：左冠局部可见轻度狭窄，右冠未见狭窄及扩张。予阿司匹林、氯吡格雷、培哚普利、美托洛尔、螺内酯、呋塞米、地高辛等药物治疗。
既往史：6年前发现血压偏高，最高145/95 mmHg，未监测及用药。
个人史：吸烟25年，3包/日。
家族史：父亲健在，母亲因血吸虫病所致肝癌去世，兄弟姐妹健在。
初步诊断
心力衰竭
左心扩大
不完全性左束支传导阻滞
扩张型心肌病？
心功能II级（NYHA分级）
高血压病1级（极高危）
辅助检查
超声心动图：左心增大（左房44 mm、左室舒末77 mm），左室壁运动普遍减低，左心功能减低（EF28%）。
心脏磁共振成像（CMR）：左室整体运动普遍减低，各节段心肌未见灌注延迟及缺损，各心肌节段未见异常强化，左心功能不全（EF22%），全心增大（左房74 mm、左室舒末80 mm），三尖瓣少量反流，心肌未见明确坏死纤维化（视频1）（图3）。
诊疗经过
诊断：高血压性心脏病。
治疗策略：积极应用足量β受体阻滞剂及ACEI类药物，使心率降至55～60次/分，血压在120～130/60～70mmHg。
药物：卡维地洛7.5 mg Qd、培哚普利片8 mg Qd、螺内酯20mg Qd、阿托伐他汀20 mg Qn、托拉塞米5 mg Qd、盐酸曲美他嗪20 mg Tid、地高辛0.125 mg Qd。
出院随访
症状：返回工作岗位，无胸闷、呼吸困难等症状发作。
用药：卡维地洛7.5 mg Qd、培哚普利片8 mg Qd、阿托伐他汀20 mg Qn、曲美他嗪20 mg Tid、螺内酯20 mg Qd，托拉塞米5 mg Qd、地高辛0.125 mg Qd逐渐停用。
血压：100～135/50～85mmHg，心率：52～65次/分。
（表1复查UCG）
（表2复查CMR）（视频2）（图4）
思考问题
1.患者严重左心扩大，CMR排除非缺血坏死性改变和扩张性心肌病改变后，是否就能考虑高血压性心肌改变？
2.没有病理诊断的支持，核磁对心肌改变的诊断可信度如何？
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