主题病例

42岁男性，反复胸闷2年余，发现血肌酐升高半年余。

现病史：近2年劳累和活动后反复出现胸闷，持续数分钟，休息后可好转。半年前行冠脉CTA示前降支重度狭窄，右冠中-重度狭窄，并发现SCr 441.6μmol/L，尿蛋白15.9 g/d，ALB 28.5 g/L。近半年频繁反复发作胸闷，SCr逐渐升至960μmol/L。

既往史：糖尿病病史3年，应用胰岛素治疗，未监测。发现血压高1年，平素140/90 mmHg。

体格检查

贫血貌，血压167/100 mmHg，颈静脉无充盈，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心律齐，心界向左下扩大，各瓣膜听诊区无杂音，双下肢对称性可凹性水肿。

实验室检查

血常规：WBC 8.15 G/L，HGB 89 g/L，LYM 0.8 G/L。

尿常规：蛋白+++，RBC 0～3/HP。

尿蛋白：12.3 g/d（入院尿量2200 ml）。

生化：ALB 26.4 g/L，SCr 951μmol/L，血糖4.64 mmol/L，TG 1.24 mmol/L，CHO 2.91 mmol/L，血钾4.8 mmol/L，Ca 1.96 mmol/L，P 2.09 mmol/L。

心肌标志物及酶学：TnI 0.04，CK-MB 1.7 ng/ml，Myo 80.7 ng/ml。

BNP 304 pg/ml。

IgG 6.1 mg/L，IgA及IgM正常，血尿免疫固定电泳、补体、RF正常。

ANA、抗ds-DNA抗体、ANCA、抗GBM抗体、抗PLA-2R抗体均阴性。

辅助检查

肾脏彩超：左肾9.5×4.3×4.1cm；右肾9.6×4.1×4.4 cm。

肾动脉彩超：未见肾动脉开口处狭窄。

眼底：糖尿病眼底Ⅲ期，高血压视网膜病变Ⅳ期。

超声心动图：节段性室壁运动异常、左心增大、室间隔增厚、主动脉瓣反流（轻度）、左室舒张功能减低。

心电图：（图1 胸闷发作时心电图）（图2 胸闷缓解时心电图）。

诊疗经过

该患者既往糖尿病史、高血压病史、眼底改变、肾病综合征、夜尿病史长、发现血肌酐升高半年、无尿量减少以及贫血、双肾体积不大等。提示慢性肾功能不全，拟行肾脏替代治疗。

入院后反复发作胸闷，心电图ST段动态变化，冠脉CTA明确冠脉重度狭窄，心肌标志物及酶学无动态变化。心内科医生考虑肾功能差，建议药物保守治疗。

治疗方案

·股静脉置管，行血液透析，同时纠正贫血

·监测血糖，调整胰岛素用量

·氯吡格雷、低分子肝素、阿托伐他汀、氨氯地平、培哚普利、美托洛尔、单硝酸异山梨酯

之后患者病情平稳，血压130/70 mmHg、心率70次/分、空腹血糖7 mmol/L，未再发作胸闷、胸痛。

病情变化（入院后第7天）

患者再次感胸闷及胸骨后压榨样痛，濒死感，持续约10余分钟，给予硝酸甘油泵入后症状减轻，随后出现发热，伴畏寒、寒颤，感憋气，咳嗽、咳血痰，不能平卧。

T 38.9℃，血压123/79 mmHg，心率113次/分，双肺呼吸音粗，双肺均可闻及湿啰音。

心肌标志物：TnI 4.95 ng/ml，CK-MB 51.6 ng/ml，Myo 322.1 ng/ml。

心电图（图3）。

血常规：WBC 17.55 G/L，中性89.4%，HGB 89 g/L。

血气分析：PH 7.45，PCO2 34.2 mmHg，PO2 50.3 mmHg。

血培养：金黄色葡萄球菌。

胸片（图4）

其他：BNP 1763 pg/ml，PCT 5.04。

治疗方案

·持续硝酸异山梨酯泵入

·氯吡格雷75 mg qd，低分子肝素

·阿托伐他汀20 mg qn

·美托洛尔6.25 mg bid

·速尿

胸闷仍间断发作，不能完全平卧，血压85～105/60～65 mmHg，心率95～110次/分，尿量迅速减少至无尿。考虑患者肾功能差、血流动力学不稳定、急性心衰发作，暂缓PCI治疗。

·给予利奈唑胺600 mg q12h，阿莫西林克拉维2.4 g q12h

·因无法耐受无创呼吸机，给予吸氧8～10 L/min

·降温、化痰平喘治疗

T 38.5℃，伴畏寒，双肺湿啰音明显，PO2 65 mmHg，SaO2 90%～98%，胸片示肺部片状影加重。

病情分析

首先，该患者肾衰竭、无尿，需要维持水、电解质平衡；其次，急性心肌梗死、血流动力学不稳定、急性心衰，需要维持血流动力学；同时存在严重感染、菌血症，需要清除炎症因子。

治疗策略

·每日CRRT

·每次至少治疗12h

·低脱水速度100～120 ml/h，脱水量1000～1600 ml

·高置换量40 ml/kg/h

疗效

患者胸痛逐渐缓解，CRRT过程中未出现胸闷及胸痛症状。（表1 BNP变化趋势）（表2 静脉压变化趋势）

停用硝酸异山梨酯泵入，改为口服单硝酸异山梨酯片。继续给予氯吡格雷、他汀、美托洛尔。

患者生命体征平稳，血压105～115/70～75 mmHg，心率60～70次/分。

应用抗生素及CRRT治疗3天，体温恢复正常。咳嗽及咳痰好转，双肺呼吸音清。（表3 白细胞变化趋势）（表4 PCT变化趋势）（图5 胸片变化）

抗生素治疗14天停用，复查血培养阴性。血气分析：PH 7.44，PCO2 32 mmHg，PO2 85 mmHg（吸氧1 L/min）。

患者生命体征平稳、活动耐力增加，心衰及呼吸衰竭好转，尿量未恢复。已行腹膜透析置管术，拟两周后行PCI治疗。

（病例汇报者：北京安贞医院肾内科 王国勤）

首都医科大学附属北京友谊医院心血管中心李虹伟介绍，心肾疾病共存使得病情更加复杂，症状容易发生误判。改善心功能的治疗可能恶化肾功能，目前缺乏证据支持的优化治疗方案。下面从心内科医师的角度，讨论1型和2型心肾综合征患者心力衰竭的治疗问题。

一、“金三角”药物的应用

证据显示，对于心肾功能不全的患者，ACEI/ARB及醛固酮受体拮抗剂可带来临床获益，指南推荐使用，除非有肾功能明显减退、血流动力学不稳定等禁忌证。用药后可能出现一过性肾功能恶化、高血钾，可酌情暂时停用。

慢性心力衰竭患者推荐使用β受体阻滞剂。研究显示，β受体阻滞剂可降低慢性心力衰竭伴慢性肾脏病患者的全因死亡和心血管死亡风险。注意监测：用药期间心动过缓和低血压等问题。

二、利尿剂的应用

利尿剂用于有全身水钠潴留证据的患者，可有效改善体循环和肺循环淤血的状态，改善患者心功能。

心肾综合征患者对利尿剂的反应常常较差，而过度利尿又是肾功能恶化的原因。

应用利尿剂首选袢利尿剂，静脉给药，重点关注对血容量和肾功能的影响、利尿剂抵抗、电解质紊乱等问题。

利尿剂抵抗的临床常用处理方法：（1）增加利尿剂的剂量、静脉输注利尿剂、合理联用利尿剂；（2）合理联用其他药物，增加肾血流：萘西立肽、多巴胺静脉泵入，改善利尿效果；（3）纠正电解质失衡，如：低钠血症；（4）鉴别稀释性和真性低钠血症。

三、正性肌力药物的应用

正性肌力药物用于心力衰竭合并慢性肾脏病患者，并未获得证据的支持。

米力农、多巴酚丁胺可能改善住院期间肾功能指标，但并未带来生存率获益。

研究显示，强心药物可能增加心力衰竭合并慢性肾脏病患者死亡率，只有在症状性低血压和严重心指数下降导致肾功能恶化时使用，可能获益。

DAD-HF II和ROSE-HF研究中，小剂量多巴胺治疗急性失代偿性心力衰竭患者并未带来心功能和肾功能恶化的改善。

首都医科大学附属北京安贞医院肾内科程虹介绍，连续性肾替代治疗（CRRT）是指任何一种能替代受损的肾功能而进行的至少持续24小时的体外循环血液净化治疗。许多临床试验充分证实，血液净化治疗能有效减轻高血容量，显著改善心功能，并减少病人住院天数及心力衰竭再住院率，对Ⅰ型心肾综合征是有效的治疗方法。

一、何时启动血液净化治疗？

2014中国心力衰竭诊断和治疗指南

· 充血症状明显和体征增加的容量超负荷（B）

· 难治性充血对一般治疗抵抗（C）

2011年Karvellas荟萃了1985～2010年ICU-AKI实施CRRT的1494个研究，其中仅有15个研究涉及到CRRT的启动时机，对比早、晚开始CRRT对预后的影响，早期标准有：（1）BUN＜23～36 mmol/L；（2）Cr＜400 umol/L；（3）尿量＜30ml/h≥24h或无尿≥12h；（4）进入ICU＜24h；（5）RIFLE（R、I）。结果显示，总体早期CRRT能改善28天生存率，有利于肾功能恢复。

英国肾脏协会AKI指南建议：当AKI作为多器官功能衰竭的一部分，开始肾替代治疗的指证应该宽；如果病人出现的水电酸碱失衡风险在增大，并且与单纯AKI比较，不进行替代治疗肾功能恢复的可能性较小，放宽治疗指证。

总结即，对于高危患者应该尽早开始血液净化治疗。

二、如何掌握“早期治疗”的指证？——高危人群的鉴别

我们对本院1709例急性失代偿性心力衰竭合并AKI病人进行回顾性资料总结，建立预警评分系统，筛查心力衰竭可能出现AKI的高危人群。

表5 急性失代偿性心力衰竭合并AKI的预警评分

表6 危险分层

如果积分小于4分，AKI发生率为11.5%。肾损伤的发生率随着分值增加而增加，如果积分≥16，AKI发生率为82.4%。

依据约登指数，预警评分的最佳分界点为8分：

· ≥8分患者AKI发生率为55.1%

· ＜8分患者AKI发生率为18.0%

此预警评分显示了足够的辨别能力（ROC曲线下面积为0.76）和良好的校正能力。

我们用创建预警评分的1709例我国急性心力衰竭患者，对Forman预警评分进行了外部验证，结果显示其ROC曲线下面积为0.65。

三、脱水量如何掌握？

血液净化治疗前应准确判断血容量状态非常重要。对于高容量负荷伴低血容量患者，不盲目加快超滤脱水速度，否则纠正心力衰竭同时可能诱发急性肾损害。

总之，1型心肾综合征的发病率逐年升高，病死率极高。血液净化治疗目前缺乏指南性建议，对于高危患者应该尽早开始血液净化治疗，血液净化治疗中应重视危重患者的血容量监测及综合评估。为了更好地提高患者的生存率和生活质量，纠正心力衰竭同时不能忽视对肾脏功能的保护。

首都医科大学附属北京安贞医院肾内科谌贻璞介绍，利尿治疗对急性心肾综合征是双刃剑。合理应用利尿剂能减轻液体潴留，降低高容量负荷，改善肾脏血流灌注，故能有效预防急性心肾综合征发生；而盲目过大量应用利尿剂不但不能改善利尿剂抵抗，反能激活神经体液介质，诱发急性心肾综合征。以下主要给大家介绍利尿剂的合理应用和利水药的合理应用。

一、利尿剂的合理应用

应用利尿剂治疗的关键问题包括：袢利尿剂的给药途径、方式、剂量（包括最大剂量）以及与其它利尿剂的合用。

表7

需要注意：尽管袢利尿剂是强利尿剂，但半衰期及持续作用均较短，其中托拉塞米略长。

袢利尿剂应用的注意事项

➣口服利尿效果差：速尿仅50%、布美他尼及托拉塞米约80%经消化道吸收，心力衰竭时消化道黏膜水肿吸收更差。

➣静脉给药宜持续点滴：能避免“弹丸式”给药间歇期髓袢重吸收Na+“反跳”（利尿后Na+潴留），所导致的利尿效果减弱。

急性心力衰竭诊断和治疗治疗（2010）

· 持续静脉泵注前，从输液小壶给予呋塞米20～40 mg

· 呋塞米以5～40 mg/h速度泵注，头6小时量不超过80 mg，首日总量不超过200 mg

· 可配合氢氯噻嗪50～100 mg/d或螺内酯20～40 mg/d口服

二、利水药的合理应用

现已研发的AVP V2受体阻断剂包括，考尼伐坦、托伐普坦、利伐普坦、萨伐普坦和莫扎伐普坦。目前，国内只有托伐普坦。

1.托伐普坦具有利水作用

V2受体与AVP结合后被活化，通过胞内cAMP（第二信使），激活蛋白酶A，使水通道蛋白AQP2磷酸化，开放水通道，促进水主动回吸收，发挥抗利尿作用。

托伐普坦不但抑制AVP和V2受体结合，而且还能抑制AVP引起的细胞内cAMP产生，从而拮抗AVP的抗利尿效应。

托伐普坦是人工合成的非肽类促自由水排泄口服药物，由于增加尿自由水排泄导致血钠浓度增高。

2012ESC指南，首次推荐托伐普坦治疗心力衰竭合并顽固性低钠血症患者。

2.托伐普坦也有利钠作用

现在已知，血管加压素与肾脏集合管上的V2受体结合后：不但能开放水通道，增加自由水重吸收，发挥抗利尿效应；而且还能激活上皮钠通道（ENaC），增加钠离子重吸收。因此，应用V2RA（包括托伐普坦）治疗时，不但能清除自由水，而且还能在一定程度上排钠。

此外，出现利尿剂抵抗即应考虑实施血液净化治疗。利尿剂抵抗尚无统一诊断标准，有建议呋塞米反复注射80 mg，或持续滴注240 mg/d，或多种利尿剂合用仍出现持久的容量过多、淤血者即考虑利尿剂抵抗。