陆军总医院心内科田新利介绍，目前多数介入中心将桡动脉作为PCI的首选入路，相比于经股动脉，经桡动脉入路使术者与X线球管距离缩短、透视时间延长，这种入路方式使得患者很受益，医生很受伤，因此辐射防护非常重要。

一、辐射防护三原则

正当性：照射情况是利大于弊。

防护最优化：遭受照射的可能性、受照人员量及个人所受剂量的大小均需控制在可合理达到的尽量低水平。

剂量限值应用：任何个人受照射的剂量总和不应超过放射防护委员会确定的相应限值NCRPM规定：全身最大剂量：5 rem（50 mSv）/年，终身累积剂量：＜50 rem。

二、X线机使用注意事项

1.X线球管与患者保持恰当距离

球管太靠近患者，可大大增加皮肤受线剂量；球管远离患者，需大大增加射线条件，图像质量衰减。

通常将手术床升高10厘米便可使患者体表皮肤接受的放射线剂量减少15%～30%（图1）。

2.使探测器与患者保持恰当距离

升高影像增强器，可大大增加患者受线剂量，同时增加对术者和室内其他人员的散射线。

将影像增强器尽量与患者皮肤保持在5厘米以内，有助于获得清晰图像并减少患者与医务人员所受的损伤（图2）。

3.准直校正

准直器是用来产生合适照射视野的机械运动部件，安装机器的时候需要跟工程师密切沟通，做好准直校正，我们平时要做好检查工作（图3 准直作用：缩小准直器照射径，降低医患剂量）。

三、做好屏蔽

1.个人防护

了解自己在操作中所受辐射剂量。操作者一定主动要穿好铅衣，围紧铅脖套，戴上铅帽、铅眼镜。铅衣里、外均应佩戴辐射卡（图4）。

2.防护屏

防护屏紧贴患者和术者防护效果好，可屏蔽80%散射辐射（图5 a.悬挂式铅屏；b.可拆卸床边铅帘；c.铅档板（床边帘的垂直延伸）；d.一次性铅垫）。

3.新型防护装置

新的国产“加强防护设备”将大幅度降低介入医师的长年受辐射剂量（图6）。

四、减少射线损伤的方法

1.使用遮光器将图像调整至感兴趣区域

图7

2.根据需要，选择较低的采集帧率

每秒帧数越多，影像应越清晰。冠心病介入诊疗，12.5或15FPS已满足影像质量，增至25或30FPS，但X线剂量却增加一倍。复杂PCI或CTO术中，建议术前调低采集频率。

3.采取低剂量透视模式

图8

4.使用透视图像储存功能

1秒电影的辐射剂量相当于透视10～15秒，保证图像质量前提下存透视代替电影。

5.使用大号FOV，避免放大图像

图9

6.使用合理的投射角度：能右不左

LAO位易发生辐射损伤，应避免长时间照射。在满足临床诊断的情况下，尽量使用小角度，能右不左。

图10

总之，辐射防护三要素：辐射时间、辐射距离和屏蔽物。辐射剂量与辐射时间成正比，辐射剂量与距离的平方成反比，屏蔽物有效降低辐射剂量。

首都医科大学附属北京安贞医院心脏内科中心桑才华介绍，新型成像、导航系统，如三维电解剖标测系统、心腔内超声等均可减少电生理手术过程中对X线的依赖。

目前国内很多中心几乎所有的心律失常都用三维标测指导下进行消融，三维标测除了提供立体的标测信息之外，更重要的是大量的减少了X线的辐射，对医生和患者都具有非常重要的意义。

心腔内超声（ICE）指导房颤消融是将超声技术和三维电解剖标测系统整合，用超声替代X线进行心脏解剖成像和导管导航，进而指导消融。ICE可清晰显示心内膜和内膜下组织，因此可替代X线指导消融导管在心腔内操作，显著减少X线曝光时间。图1 ICE指导下零X线导管消融

行房间隔穿刺时，ICE可清晰显示穿刺针在房间隔的位置以及是否穿过房间隔等，因此房间隔穿刺也可不用X线透视。

X线暴露对于孕妇和儿童，如果剂量低于50 mGy（5rad），无确切证据表明会增加风险；如果剂量大于100 mGy，则会增加畸形风险；如果剂量在50~100 mGy，则证据尚不确切；放射性操作应尽可能安排在孕12周之后。目前，几乎所有的心律失常都可以实现零射线操作，特别有利于孕妇和儿童。

病例1：妊娠合并二尖瓣狭窄经皮球囊扩张

32岁女性，孕19周，活动后胸闷、气短，近3周症状加重。超声心动图：二尖瓣狭窄（重度），MVA 0.7cm2，AR（中度）。

入院行经皮球囊二尖瓣扩张术（PBMV），随访至35周，症状明显改善，胎儿发育正常。

图2 入院PBMV，透视时间44s

病例2：妊娠合并房速导管消融

33岁女性，妊娠33周，静推ATP及心律平无效，电复律后终止后心悸反复发作。

图3 急诊行导管射频消融术，手术放射剂量17 mGy

术后20天复发。RA侧壁消融终止心动过速，术后维持窦性心律，孕41周时顺产一男婴。

图4 第2次手术，放射剂量仅2 mGy

首都医科大学附属北京安贞医院介入诊疗科刘伟宾介绍，介入放射技师的职责是保障设备安全运行、管理手术平台运作、配合介入手术完成以及监管辐射剂量控制。放射技师在介入辐射剂量控制中起着重要的作用。

1.协助各项检测校准，确保X线质量、性能、防护安全

检测通常是每年一次，放射技师需要协助监督，一旦监督不到位，可能2年内射线都不正常；对于校准，放射技师需要2～3月进行一次，或者让厂家售后协助进行。这样可以保证从根源上杜绝不合格射线的产生。

2.时刻维护放射环境安全，监督使用防护器材及剂量仪

图1 如果警示标志等损坏，要及时报修

3.监管皮肤间隔器安装使用，防止焦皮距过近。

图2 左为未安装皮肤间隔器

（1）安装皮肤间隔器后可确保焦皮距保持380mm，减少皮肤辐射损伤机率。在305mm和380mm处，前者比后者皮肤暴露率约高1.5倍。

（2）检查床下降时不要离皮肤间隔器过近，至少应保持5cm间距，防止检查床顶部与皮肤间隔器发生碰撞损坏，尤其上载或下载患者更应注意。

4.工作中保证空气流通，及时排出电离辐射产生有害气体

5.时刻监控设备安全运行，有效控制X线漏射线及散射线

图3 监控设备发生碰撞

6.术前跟患者交代注意事项，避免不必要重复照射

7.为患者非照射部位及敏感区提供必要防护，尤其是孕妇和儿童

8.熟悉辐射重要占据区及主射线路径并尽量远离

图4

9.检查自动曝光首选项及剂量减少设置并及时调整细节

低剂量与正常剂量，除最大剂量透视限制外，前者比后者空气比释动能率约少50%。

一般55%剂量就足够，对于比较特殊的病人可能会调到100%，但是术后一定要再调回来，以防下一次手术其他技师忘记调整。

图5

10.检查时首选限制剂量或低剂量协议及符合要求低帧频

图6

11.严格遵循儿科剂量优化设置及防护措施

· 选择peds或pediatrics方案，尽量低细节低帧频

· ≤1岁婴儿FOV＜20cm时去除防散射光栅

· 对兴趣区准直

· 只要有可能都需使用生殖腺防护措施

12.设置更低辐射剂量率的电生理检查协议及程序

13.提醒术者合理调整床板高度、角度及采集时间最小化

将患者与图像接收器之间距离降至最低，可减15%剂量，如距离过远则影像模糊，X线增加以获得清晰图像

将患者与X射线管之间距离增至最大，X射线能量传递与距离平方成反比

最大限度减少采集时间，及时变换角度，以避免相同患者区域累积剂量过大

心脏介入诊疗，照射体位能右不左

14.用末帧图像提供静态图像作参考

15.虚拟限束稳定后才行透视或记录采集

16.选择暴露区域小、限束的最大FOV

17.尽可能用高压注射代替手推造影，减少术者不必要照射

18.手动或自动透视存储有价值影像代替不必要记录采集

19.用支架精显增强冠脉支架可见性快速定位减少照射

20.用所需3D图像角度发送至机架导航减少不必要照射

21.用路线图或混合路线图透视快速引导手术减少照射

22.用剂量图为辐射剂量控制提供评估参考

23.关注辐射剂量及阈值显示，必要时使用剂量降低措施

24.术中及时关闭防护门，术后即刻终止射线；释放采集控制开关仍有射线，立即启动紧急停止按钮

25.参与研发高量子探测效率探测器，用最小剂量获得质量最好图像；探索辐射剂量控制措施，创新辐射防护用品及装置

目前，导管室放射技师队伍相对薄弱，工作中身兼数职权责不明，规范化职业化规划缺失。因此，各层要高度重视放射技师存在价值，放射技师要树立主人翁意识及职业责任感，充分发挥自身潜能，尤其是在辐射剂量控制中的作用，共同推动介入放射技术健康发展。

要点总结

⊙冠脉介入：经桡动脉入路使术者与X线球管距离缩短、透视时间延长，该入路方式使得患者很受益，医生很受伤，辐射防护非常重要

⊙心律失常介入：三维电解剖标测系统、心腔内超声等均可减少电生理手术过程中对X线的依赖，特别有利于孕妇和儿童

⊙放射技师在介入辐射剂量控制中起着重要的作用