43岁男性，主诉：间断心悸1月，发作性胸痛5天。

现病史：1月前无明显诱因心悸，多早餐后出现，持续约15分钟自行缓解，于当地医院行24小时动态ECG示：“窦律，频发室早”，予口服“美西律、美托洛尔”治疗，自觉心悸改善；5天前无明显诱因胸痛，持续约10分钟自行缓解，无出汗及左肩背部放射痛。胸痛多次发作，为行冠脉造影入院。

既往史：高血压病史4年，口服厄贝沙坦氢氯噻嗪控制血压，血压控制不详，近期血压120/80 mmHg，1月前行CT诊断嗜铬细胞瘤，无糖尿病史，无药物过敏，无外伤及手术史。

个人史及家族史：吸烟20余年，平均1盒/日，无嗜酒史。父母及子女健在，否家族遗传病史。

冠脉造影

提示：右优势型，LM（-），LAD见散在斑块，LCX（-），RCA（-），TIMI血流II级（CAG1）（CAG2）。

思考问题：

该患者多次发作胸痛，冠脉造影显示慢血流，为明确病因下一步需行什么检查？

49岁男性，1周前无诱因突发胸骨后剧烈疼痛，伴大汗、头晕、黑曚及心悸，休息10分钟后缓解。1小时后再发心前区剧烈胸痛，持续不缓解。4小时后就诊当地医院，诊断急性广泛前壁心肌梗死，入院后突发室颤，电除颤后冠脉造影示：LAD开口闭塞，置入支架1枚。术后诉间断左侧胸痛。2天前胸痛加重，持续不缓解。遂转入我院，予吗啡后1小时缓解。继而予抗凝、调脂、升压治疗，胸痛未再发作。

既往史及个人史：糖尿病1.5年，无高血压。吸烟30年，20支/天；无酗酒。

实验室检查

D-Dimer(HS)580 ng/ml，CPR 36 mg/L，TNI 2.34 ng/ml。

血脂：TG 1.91 mmol/L，TCHO 4.97 mmol/L，HDL-C 0.63 mmol/L，LDL-C 3.56 mmol/L。

辅助检查

入院ECG：窦律，77bmp，V1-V3导联QS波，V4导联rS波，V4-V6导联T波低平倒置。

UCG：LVEF34%，前间隔壁及左室前壁、侧壁运动及增厚率减低，回声增强。

主动脉CTA：管壁规则，管腔通畅，未见内膜片影。除外主动脉夹层以及壁间血肿的可能。

肺动脉CT：双肺下叶、左肺上叶舌段多发肺实变；肺动脉未见明显异常。除外肺栓塞的可能。

胸部CT：双肺肺炎。

入院诊断
急性广泛前壁心肌梗死
心室颤动
心肺复苏术后
经皮冠状动脉支架置入术后
心功能Ⅱ级（killip分级）
2型糖尿病
急性支气管炎

思考问题：

STEMI患者急诊PCI术后仍反复发作胸痛的原因如何考虑？接下来需行哪些检查？

首都医科大学附属北京朝阳医院核医学科杨敏福介绍，正电子发射断层扫描（PET）是一种心肌代谢显像，可显示正常心肌和缺血心肌能量代谢的特点，灵敏、准确地评价心肌细胞的活力，定量评价心肌灌注。冠状动脉微血管疾病诊断和治疗的中国专家共识指出，目前PET是测量冠脉血流储备的无创性技术金标准。下面从核素显像诊断微循环障碍的优点和不足这两个方面来加以说明。

一、核素显像诊断微循环障碍的优点

1.历史悠久、循证医学证据充分。PET应用历史悠久（1973年），循证医学证据充分，而且是其他无创性影像学方法应用于临床的验证标准。

2.最实用、可用。既往认为PET检查价格高，机器少。目前全国有近400台PET，近1000台单光子发射断层扫描（SPECT）。
· 如果有PET/CT、回旋加速器，可以进行最准确的检查
· 如果SPECT/CT，通过安装软件也可以完成部分工作

3.一次检查可以获得左室整体和局部血流及储备信息。

4.同机或异机CTA融合，能够明确微循环疾病的类型。

二、核素显像诊断微循环障碍的不足

· 反映心外膜血管和微循环血管对血流的综合影响，不能独立诊断微循环障碍
· 无法在PCI术中实时检测
· 空间分辨率低，无法鉴别微循环障碍的透壁程度
· 有辐射，不宜短时间内反复检查

总之，核素显像是目前评价心外膜下冠状动脉血流受限及/或冠状动脉微循环障碍所引起的心肌血流异常的最准确（H2O15 PET）、最实用（N13 PET，SPECT）的无创性方法。

导入病例1

静息+运动负荷心肌灌注显像

图1-2左心室心尖段、前壁心尖段心肌轻度缺血

图3负荷像左心室心腔较静息像一过性扩大（TID 1.55），左室整体收缩功能正常，但负荷EF（51%）较静息EF（58%）减低

图4负荷像左心室除下壁心尖段和侧壁运动尚可，余室壁运动均减弱。静息像左心室后间隔和下壁基底段室壁运动明显减弱，余正常

图5负荷及静息像左心室收缩同步性差

图6 CFR值：LAD 1.135，LCX 1.130，RCA 1.106，（NH3正常值＞2，MIBI尚无正常值）

首都医科大学附属北京安贞医院医学影像科徐磊介绍，ST段抬高性心肌梗死（STEMI）早期进行有效的再灌注治疗，冠脉大血管再通后，仍然有部分患者心绞痛症状不能改善，提示在心肌水平未获得有效的再灌注，被认为是心肌深处的微血管内微血栓形成等因素导致的冠脉微血管障碍。这种现象早期定义“无复流”，现在更多将其定义为微血管阻塞（MVO）。心脏磁共振（CMR）是评估MVO最可靠的方法之一，可以直接显示MVO的大小、部位等。重复性非常高，可以精确测量梗死面积，同时评估心脏整体和局部功能。

表1可疑MVO-CMR检查流程

实际工作中的检查流程：CINE→T2WI观察是否有水肿→静息灌注观察低灌注范围→延迟强化。

1.CINE

可以观察室壁运动幅度，心肌室壁厚度，另外，可以评价心功能和计算EF值。

视频1-2 CINE观察室壁运动幅度、室壁厚度等

2.T2WI

可以显示心肌水肿和存在潜在风险的心肌区域。
图1 T2WI左：黄色箭头显示高信号区为水肿，蓝色箭头为正常心肌；中：黄色箭头显示高信号区为水肿，红色箭头显示高信号区里的低信号为出血
图2左：T2WI显示水肿心肌区，为风险区；中：LGE显示梗死心肌区；右：水肿区减去坏死区，剩余的就是可挽救的心肌

3.首过灌注

首过灌注（First-pass perfusion）时心肌内对比剂浓度迅速增高，T1信号增强，心肌信号逐渐增高，而微循环障碍区由于摄入造影剂少，出现灌注缺损。

图3左：低信号区为灌注缺损；中：EGE显示MVO；右：LGE显示MVO

视频3首过灌注可见明显灌注缺损

4.早期强化（EGE）和延迟强化（LGE）

一般来说，LGE比EGE显示的MVO区域要小。LGE对于预后的价值评判比EGE更准确，因此，诊断通常以LGE为准。

图4左：EGE；右：LGE

总之，CMR是检测MVO非常可靠的方法。使用CMR检测MVO对于STEMI患者的预后价值要优于冠脉造影显示的无复流现象。在延迟强化中，MVO是梗死范围里面的低信号区。

导入病例2

MRI诊断：心肌梗死伴心肌水肿，累及左室前壁、间隔壁；间隔壁考虑微血管阻塞并心肌内出血；左心功能减低。

图1左：黄色箭头显示间隔壁信号不均匀，略微增高；右：黄色箭头显示左室前壁室壁运动减弱、轻度信号混杂

图2 T2WI A：黄色箭头显示间隔壁心肌水肿；C:黄色箭头显示左室前壁及间隔壁心肌水肿，红色箭头显示间隔壁高信号水肿心肌中心可见条状低信号影，白色箭头为正常心肌

图3红色箭头显示左室前壁广泛心内膜下延迟强化，黄色箭头显示间隔壁可见透壁样延迟强化病灶

图4红色箭头显示心尖段室壁延迟强化，黄色箭头显示间隔壁也有明显延迟强化，同时高信号里混杂有低信号

哈尔滨医科大学附属第二医院心内科候静波介绍，冠脉微血管病变（CMD）是导致冠心病的基本机制之一，并且会增加患者心血管不良事件的发生风险。临床上正确识别CMD，并积极改善冠脉微血管功能对病人意义重大。冠脉造影对冠脉微循环功能的评价有一定帮助。

图1冠脉造影评价微血管

一、TIMI血流分级

TIMI 3级在3个心动周期内造影剂排空，2级在3个心动周期以上才排空，1级远端有向前血流灌注，但不能完全充盈远端血管床，0级血管远端无向前血流灌注。

表1 TIMI血流分级

但TIMl分级有其局限性：（1）TIMI 3级病例经核素检查或心肌声学造影，仍有约1/3患者存在无复流现象；（2）无复流是动态过程，而冠脉造影连续观察受限；（3）TIMI血流分级只能定性地测定心外膜血流，且不能明确心肌水平的灌注情况。

总之，TIMI血流分级有利于筛查，但敏感性不足。

二、校正的TIMI血流计帧法（CTFC）

计算造影剂从梗死相关动脉（IRA）开口处完全显影到其远端分支显影所需要的显影帧数。造影剂到达指定的冠脉远端所需的血管造影帧数越多，血流速度越慢，无复流存在的可能性越大。

一般公认的正常冠状动脉的血流速度在前降支为（36.2±2.6）帧，左旋支为（22.2±4.1）帧，右冠状动脉（20.4±3）帧。采用CTFC时，大于已公布冠状动脉正常血流速度的2个标准差即可诊断CSF；在正常血流速度的2个标准差之内则认为冠状动脉血流速度正常。

相比于TIMI血流分级，CTFC方法更为客观、定量、可重复、敏感。

三、心肌显影密度分级（MBG）

MBG分级从心肌再灌注水平评价无复流程度，是对经典TIMl分级的细化分类及补充。

表2

四、TIMI心肌灌注帧数（TMPFC）

何奔教授等提出了心肌灌注帧数计数（TMPFC），通过帧数计数将造影剂进出心肌的时间量化。对于左冠系统的病变，采用右斜加脚位观；右冠系统的病变，采用正位加头位观，造影时间必须持续至造影剂排出心肌，即心肌显影消失。TMPFC的获得通过计数造影剂开始着色心肌至排空所需的帧数。梗死部位远端心肌着色即计数TMPFC的第一帧（F1），最后一帧定义为心肌显影消失，即恢复至未打造影剂前水平（F2）。

图2 造影剂进入心肌至排空所用帧数，可测定心肌的灌注水平

TMPFC=F2-F1。与现有传统造影学评价方法（如MBG、TMPG）的主观、半定量、非连续指标特性相比，TMPFC具有简单、客观、定量、可取得连续数值和造影即刻评估的优点。而且，前期对心梗患者梗死相关血管再通后心肌血流灌注的研究发现，TMPFC值与心脏磁共振所提示的冠脉微循环障碍有很好的一致性，且和临床预后显著相关。

要点总结

⊙ CMD是心外膜冠状动脉无明显狭窄患者胸痛发作的常见原因之一，也可同时存在于有冠脉病变的患者中；MVO是急性心肌梗死患者PCI术后仍反复胸痛及心功能恢复受限的可能原因之一

⊙ 核素显像：PET/CT是目前评价心外膜下冠状动脉血流受限及/或冠状动脉微循环障碍所引起的心肌血流异常的最准确、最实用的无创性方法

⊙ 心脏核磁：CMR是检测MVO非常可靠的方法，在延迟强化中，MVO是梗死范围里面的低信号区

⊙ 冠脉造影：冠脉造影对冠脉微循环功能的评价有一定帮助