首都医科大学附属北京安贞医院心内科李松南教授介绍，妊娠合并心血管疾病是常见的临床问题，妊娠期心律失常发病率逐年增长，且显著增加孕产妇死亡和并发症风险。

一、妊娠期间室性心律失常处理原则

室性心律失常风险评估：是否合并结构性心脏病或左心室射血分数的降低、室性心律失常是否危及生命、是否存在可逆因素、围生期是否加重心律失常发作（表1 改良的WHO心脏病妇女妊娠风险分级（ESC2018）)(表1-2 改良的WHO心脏病妇女妊娠风险分级（ESC2018））。

心律失常治疗必要性：充分评估治疗的获益和风险。

心律失常治疗策略：治疗方案与治疗时机的选择。

2018ESC提出妊娠心脏团队(Pregnancy Heart Team)概念，强调产科、心脏科（甚至心律失常亚专科）、麻醉科等专科团队应多学科协作共同面对妊娠期间心律失常疾病。

二、室性心律失常疾病的治疗手段

1.抗心律失常药物

妊娠期抗心律失常药物选择有限（表2-3）。
·决奈达隆：FDA分级X级，禁用于妊娠或可能妊娠的女性；
·地高辛：FDA分级B级，对控制心室率是更好的选择；
·地尔硫䓬：FDA分级C级，但不通过胎盘分泌，综合考虑时可供选择；
·利多卡因、索他洛尔：FDA分级B级。

2018年ESC指南特别提出：不再建议应用FDA分级来指导妊娠期间心血管药物的选择。

表2 妊娠期用药的FDA分类及其标准（FDA2015）

表3 妊娠期抗心律失常药物选择有限（FDA2015）

2.电复律或除颤（体外/体内）

孕产妇血流动力学不稳定时直接行电复律相对安全，直流电复律不影响胎儿血供（表4）。妊娠晚期行电复律可能诱发早产，需同时行胎心监护，监测有无胎儿心律失常。

表4不同妊娠周期行电复律脐带血流（S/D比值）变化不明显

3.导管消融

妊娠期X线暴露在国内尤其受到关注，实际上，妊娠期X线暴露对胎儿的可能影响：（1）低于50mGy（5rad）：无确切证据表明会增加风险；（2）大于100mGy：会增加畸形风险；（3）50~100mGy：证据尚不确切；（4）放射性操作应尽可能安排在12周之后。

导管消融术X线暴露和风险很低，接近于成人（IIb）。

三、常见室性心律失常及处理

室早十分常见，多数早搏无需处理，极少可导致血流动力学异常（间位性室早二联律），一般不影响胎儿发育。

对于不合并器质性心脏病的孕妇，早搏不增加麻醉的危险性；如出现不能耐受的症状时，可使用心脏选择性β受体阻滞剂治疗，但最好在妊娠3个月后；对于药物治疗效果不佳的症状严重患者，可选择导管消融治疗。处理室早的理由多数来自于医护及患者的焦虑。

此外，既往有心律失常发作的患者，妊娠期心律失常复发率高（室上速50%，室速27%），且胎儿不良事件风险增加，建议既往心律失常患者接受孕前干预。
表5 妊娠合并室性心动过速的急性期管理-2018年ESC妊娠合并心血管疾病指南
表6 妊娠合并室性心动过速的长期管理-2018年ESC妊娠合并心血管疾病指南
表7 心律失常孕妇分娩时的监护分级-2018年ESC妊娠合并心血管疾病指南
表8 心律失常孕妇分娩时的监护分级及处理

首都医科大学附属北京友谊医院心血管病中心陈晖教授介绍，随着人口老龄化，高龄合并心脏病的手术患者不断增加，与没有心脏病的患者相比，其手术死亡率大大提高。因此，在非心脏外科手术期间，围术期的心血管评估、监测和管理对于患者安全度过围手术期至关重要。

一、心功能不全对手术的影响

心力衰竭（包括既往的心衰病史）是一个明确的围手术期和术后心脏事件危险因素，也是几项常用风险评分工具的预测因子，患者在出现心功能不全时往往伴有EF的降低。

之前的许多预测模型和研究都将冠心病作为最重要的风险因素，近来研究显示：心衰比冠心病有更高的手术风险。

ACC/AHA 2014
·左室功能评估对于原因不明的呼吸困难患者，围手术期评估左心室功能是合理（IIa，C）
·对于出现严重呼吸困难或其它临床状态改变的心力衰竭患者，围手术期评估左心室功能是合理（IIa，C）
·对既往有左室功能障碍但临床稳定、1年内未评估左室功能者，可以考虑再次评估（IIb，C）
·不推荐常规评估围手术期左室功能（III，B）

ACC/AHA指南指出：EF＜35%或30%是一项重要的预测因素，与手术风险和预后强烈相关。敏感性低，但特异性高。

预测和评估不能耐受手术的因素
·EF35%以下
·失代偿或不稳定心衰
·未经治疗的症状性心衰
·经治疗仍有症状的心衰

除了射血分数之外，临床也强调患者的一般状况，容量负荷过重以及BNP升高等。推荐计划行经胸超声心动图和（或）NT-proBNP或BNP检查评价左心功能。

二、术前评估

多学科协作术前会诊会给手术患者多一重保障，包括麻醉科医师、心脏科医师及外科医师等。外科医生通常会在术前要求心内科医生配合麻醉师对高危病人进行心脏评估，经常需要患者本人和家属的参与，有效的术前评估包括以下五大步骤：

表1 术前评估

1.判断手术的紧急性

手术的紧急程度分为：

➢紧急手术（＜6h）：手术优先，救命要紧

如救命或保肢手术，病人状况紧急，手术刻不容缓，医生将简单评估心脏状况和实施必要的针对心脏的药物治疗，包括病人的血流动力学状态、血液检验、心电图等。

术后恢复期再对病人采取进一步的详细检查，排除因为手术、失血等原因导致的心脏评估偏差。

➢急诊手术（6~24h）：临床评估时间有限

推荐只在既往史或体格检查显示可能存在以下情况进行评估：未诊断的严重阻塞性心腔内异常（如严重主动脉瓣狭窄、严重二尖瓣狭窄或严重肥厚阻塞性心肌病）、严重的肺动脉高压、或心脏情况不稳定。

➢半急诊手术（1~6周）

允许评估，进一步进行处理可能改善结果，如肿瘤治疗。

➢择期手术（可推迟至1年）

结合手术及患者特点预测死亡或心梗的MACE率，低危：＜1%，高危：＞1%。

2.判断是否患有不稳定或活动性心脏病

并非所有心脏病患者在接受手术时都会面临高风险。事实上，如今先进的麻醉药物，配以有经验的手术团队，手术的风险已经降到很低的水平。但是，有些重症心脏病患者，如不稳定性心绞痛、近期心肌梗死、失代偿心衰（NYHA心功能评分IV级；进行性恶化或新近出现的心功能不全）、恶性心律失常或重度心脏瓣膜病等，就应该推迟甚或取消手术，直到心脏疾病诊断明确并有效治疗后方可考虑手术，“化险为夷”。

这类患者需要心脏超声扫描、运动负荷试验、冠状动脉造影等检查。明确诊断后实施针对性治疗（药物甚或器械）确保手术安全。

总之，医生需要权衡推迟手术所带来的后果与围术期心脏病恶化的风险，做出合理的判断。

3.判断手术本身的风险

非心脏手术包括有好多种，风险程度千差万别：

· 高危（心脏危险性＞5%）：急诊大手术（特别在老年人）、大血管手术、长时间手术（＞3h）、大量失液和失血提高，需要格外小心，以防万一

· 中危（心脏危险性＜5%）：颈动脉内剥脱术、头颈部手术、胸腔手术、腹腔手术、大关节置换手术

· 低危（心脏危险性＜1%）：内镜手术、白内障手术、乳腺手术、体表手术、前列腺活检或无需卧床的手术等，即使是高危心脏病人也可以安全进行，无须担心

对一些中高危手术，通过选择有创性更小的操作来降低风险，如癌症的射频治疗。

4.判断患者的全身状态

病人全身状态对判断围术期是否发生不良心脏事件，是一个可靠的指标：

身强力壮的病人一般可以抵御手术和麻醉风险。代谢当量越高，身体功能状态越佳，手术风险就越低。

如果病人能做超过4METS的活动，一般都能耐受手术与麻醉

体能状况小于4METS者，手术与麻醉有一定危险性

反之，那些可以从事超过10METS，诸如游泳、单打网球、打篮球、踢足球等活动的患者，其体能状态属于优秀，手术风险极低，可以安全手术

综上所述，具有高危因素、全身耐受能力较差的急症大手术属高危病人，死亡率较高。

5.判断是否需要术前用药及进一步诊治

对于全身状态尚可或症状不明显者，如果没有临床危险因素（包括吸烟、糖尿病、高血压等），可以按计划进行手术。

如果伴有1个到2个甚或3个以上临床危险因素，如果要进行中危手术（围术期死亡率预计为1%-5%），医生可以用药物（如β-受体阻滞剂）来控制心率，保护心脏。

可能需要术前进行非侵入性心脏检查，如运动负荷试验，心脏超声扫描等，从而决定进一步的介入干预或CABG治疗或替代的外科手术。

RCRI临床危险因素：
·缺血性心脏病（心绞痛和/或既往心梗）
·心衰
·卒中或TIA
·肾功能不全（肌酐＞170umol/L或2mg/dL或肌酐清除率＜60mL/min/1.73m2）
·需要胰岛素治疗的糖尿病

总之，心功能不全病人在进行非心脏手术前需要全面系统的进行心脏评估：严重的EF降低显著增加非心脏外科手术风险，是其强预测因子，症状性心衰及其表现是非心脏外科手术风险的真正预测因素。

心内科医生需要结合每一例不同病人的具体情况，依据详细的术前心脏检查和丰富的临床经验，对病人的心脏状况做出准确的判断，帮助外科医生、麻醉师运筹帷幄，决胜千里，为病人提供最大的安全保障。

中国人民解放军第三〇九医院心血管病中心唐发宽教授介绍，冠状动脉CTA作为诊断冠心病的可靠方法，判断冠脉解剖异常和狭窄程度准确而实用。无冠心病症状，但CTA提示冠脉狭窄，是否对非心脏手术产生影响？如何评估非心脏手术的心血管风险？

一、充分评估

2014年美国心脏学会（ACC）美国心脏病学会（AHA）和欧洲心脏病学会（ESC）与欧洲麻醉协会（ESA）各自发布了非心脏手术中心血管疾病（CVD）的评估和管理的最新指南，这两项指南汇集了目前非心脏手术方面的最新进展，同时继承了以往指南的合理内容。

表1 ACC/AHA围手术期冠心病的心脏评估步骤

二、介入治疗推荐

2016中国经皮冠状动脉介入治疗指南建议：以冠脉病变直径狭窄程度作为是否干预的决策依据，狭窄≥90%时，可直接干预；当病变直径狭窄＜90%时，建议仅对有相应缺血证据，或FFR≤0.8的病变进行干预。

表2 SCAD患者血运重建推荐

对合并左主干和（或）前降支近段病变、多支血管病变患者，根据SYNTAX评分（I，B）和SYNTAX II评分（IIa，B）评估中、远期风险，选择合适的血运重建策略。

表3 SCAD患者血运重建推荐

三、相关临床研究

研究显示，对于非心脏手术患者，冠脉病变及其严重程度会对患者的手术计划产生影响。对于怀疑或确诊冠心病患者术前进行CTA检查并进行手术耐受评估具有较为重要的临床价值。

总之，对于无冠心病症状患者CTA提示冠脉狭窄，应根据ACC/AHA围手术期冠心病的心脏评估步骤进行严格评估，同时结合中国介入治疗水平进行考虑，此外，冠脉CTA图像质量也直接影响血运重建策略。

首都医科大学附属北京安贞医院医学影像科贺毅教授介绍，绝大多数医院将金属移植物归为相对禁忌，在目前医疗环境下，相对禁忌不等于不扫描。支架术后究竟是否能做CMR？

一、支架术后行CMR的安全考量

1.非磁性、扭力小

常见支架材料有：L605钴铬合金、316L不锈钢（钛钢）、钴镍合金、Pt-Cr铂铬合金（表1 常见支架及材料）。其中，L605钴铬合金、钴镍合金、Pt-Cr铂铬合金为非铁磁性，316L不锈钢（钛钢）为弱或非铁磁性。

因此，现有支架属于非铁磁性或弱铁磁性，在高场（≤3.0T）中，不会产生移位和变形

2.产热小、少电流

移植物为环状的导体，处于变化磁场产生涡流电流，电流大小与磁场梯度的变化率、环的面积有关。

使一定电阻的导体吸收其能量后可转换为热能，对金属移植物最大的效应就是产热。产热多少与扫描时间和SAR值大小相关，扫描时间越长，SAR值（单位：瓦特/千克W/kg）越大，产热越多。

波士顿科学、美敦力、上海微创、北京易生支架通过产热检测（表2 以下支架均通过产热检测），在高场（≤3.0T）中，进行15分钟扫描，SAR值均≤3.0，而FDA规定体部15分钟平均剂量上限为4 W/kg。因此，产生的热量对人体是安全的。此外，北京乐普、辽宁生物支架未通过产热检测。

3.伪影少

磁敏感性伪影（图1左、右：曲别针；中：在磁共振成像中发生信号缺失）是指金属物质破坏静磁场的均匀性和梯度磁场的线性造成的影像变形。常大于移植物的实际大小，随着场强的增加磁敏感性伪影增加。金属伪影的表现形式：局部信号丢失、低信号周围有高信号环、在频率编码及层面选择方向出现物体几何失真。

冠脉支架产生的金属伪影非常小，对图像质量是有影响，但不影响图像识别，不影响对疾病的判断和后续分析（病例1-2）。但当移植物距离要观察的部位非常近，这时伪影可能就会产生影响。

病例1 上左：LAD置入支架；上右：可见支架产生金属伪影
病例2 上左：LCX置入支架；上右：RCA置入支架；下中：MRI可见支架产生金属伪影

二、共识推荐

《磁共振成像安全管理中国专家共识（2017）》对11类植入物的核磁检查建议：几乎所有市面上的冠状动脉支架产品在MRI时都是安全的，可在3.0T（含）以下的MR设备上进行检查。2007年前的外周动脉支架可能存在弱磁性，但通常认为在手术6周后也可以行MRI检查。

三、冠状动脉支架CMR检查策略

（1）检查获益远远大于风险；

（2）经过产品磁场安全认证非铁磁性支架植入人体手术后可立即在3.0T或3.0T以下较低场强中安全接受MR检查；

（3）无产品磁场安全认证非铁磁性支架植入人体手术后可立即在1.5T或1.5T以下较低场强中安全接受MR检查；

（4）弱铁磁性支架（316L不锈钢）应于手术后6～8周再接受MR检查；

（5）铁磁性支架禁止检查；

（6）断裂支架不建议检查：可以将无磁性物质变成磁性物质；

（7）优化序列，减少扫描时间＜1小时；

（8）不建议3.0T以上场强检查：高场强时，也会产热或产生偏移。

此外，如果支架出厂之前没有经过磁共振检测，或支架置入很多年，目前已经不再使用，这些情况下一定要慎重考虑。如果移植物材料不明确，需请磁共振应用专家会诊。

要点总结

⊙室性心律失常的治疗：妊娠期抗心律失常药物选择有限，妊娠期直接电复律相对安全，导管消融术X线暴露和风险很低

⊙预测和评估不能耐受手术的因素：EF35%以下、失代偿或不稳定心衰、未经治疗的症状性心衰、经治疗仍有症状的心衰

⊙无冠心病症状患者CTA提示冠脉狭窄：应根据ACC/AHA围手术期冠心病的心脏评估步骤进行评估，同时结合中国介入治疗水平进行考虑

⊙目前几乎所有市面上的冠状动脉支架术后做MRI是安全的，2007年后的外周动脉支架术后6周可行MRI检查