中国中医科学院广安门医院心血管科王师菡介绍，冠心病患者中约有33%合并睡眠呼吸暂停，急性冠脉综合征患者中此比例约为50%，心肌梗死患者中此比例约为50%～60%。
OSA与冠心病
反复的呼吸暂停及再通气所致的慢性间歇性低氧，促进交感神经系统激活、氧化应激、炎症反应、血管内皮功能受损，进而导致动脉粥样硬化的发生和发展，被认为是睡眠呼吸暂停致冠心病的主要机制。图1 OSA与动脉粥样硬化形成的机制
OSA与心肌梗死
研究显示，OSA患者与非OSA患者心肌梗死发作的昼夜变化有显著性差异。夜间发作心肌梗死的患者并发有OSA的可能性很高。这些研究发现表明OSA可能是心肌梗死的触发因素。夜间心肌梗死发作的患者应该进行OSA的评估，下一步的研究应该致力于探索通过治疗OSA来预防夜间心血管事件发生的效果。
图2 睡眠呼吸暂停诱发心肌缺血
北京大学人民医院睡眠医学中心韩芳介绍，可以根据临床症状和体格检查来判断高危睡眠呼吸暂停患者。
临床症状
主要症状：打鼾、呼吸暂停、白天嗜睡；
其他症状：疲劳、失眠、肢体活动、恶梦、夜间憋气、癫痫、性欲减退等。
症状评估
夜间入睡快吗？
夜间鼾声大吗，鼾声是否不均匀？
夜间睡眠是否伴随肢体活动？
晨起是否不解乏？
晨起头痛吗？
晨起是否口干？
是否白天嗜睡？（例如看电视、阅读、坐车、开车的时候容易睡着吗？）
体格检查
肥胖
上气道狭窄：是否有鼻部肿瘤、鼻部阻塞、扁桃体肥大、腺样体肥大、舌根淋巴组织肥大？
图3 上气道狭窄
颌面结构异常：小下颌畸形、下颌骨后缩、颈部脂肪组织堆积、颈部粗短等。
图4 颌面结构异常 北京大学国际医院睡眠中心王莞尔介绍，标准多导睡眠监测（PSG）是诊断OSA，评估其严重程度和鉴别伴随OSA的其他睡眠疾病的金标准。家庭睡眠呼吸暂停监测（HSAT）也称为家庭睡眠监测（HST），通常是指监测气流、呼吸努力、氧饱和度、脉率和体位，方便移动至睡眠室外评估睡眠呼吸疾病的技术。HSAT对成人OSA的诊断具有高度敏感性和特异性，足以有效满足临床应用。
应在全面睡眠评估的基础上，在睡眠医生指导下应用HSAT。标准流程是HSAT诊断准确性的保证，流程包括：接诊评估→讲解演示→指导填卷→家中自戴→睡眠监测→填写问卷→下载判读→出具报告。
表1 评估流程
表2 HSAT应用指征和非应用指征
心血管医生如何根据病情为患者选择睡眠监测的方式？
对于合并高血压、冠心病，可应用HSAT。
对于合并心律失常，脉氧导出心率可遗漏心律失常，需应用PSG。
对于合并充血性心力衰竭，如果单纯查看OSA，可应用HSAT；如果合并潮式呼吸，需PSG滴定。
HSAT是绝大多数心血管疾病合并OSA简便、实用、安全、可靠的诊断方法。
北京清华长庚医院耳鼻咽喉头颈外科叶京英认为，OSA的主要病理机制是：清醒时，气道开放、呼吸通畅；睡眠时，气道塌陷关闭、呼吸终止。应该根据OSA病因给予个性化治疗。对于颌面部骨骼异常、上呼吸道软组织增大、肥胖和上呼吸道脂肪组织沉积等解剖因素，主要给予外科手术治疗。
原则和目的
良好的外科手术疗效需遵循“三原则”：（1）准确诊断疾病：不是所有的睡眠呼吸障碍都是OSA；（2）准确判断部位：上气道解剖结构异常的部位；（3）术后多因素综合管理和长期随访管理。
精准外科治疗的目的：矫正气道狭窄阻塞因素，重塑气道解剖结构比例。
术式和效果
外科术式包括：摘除肥大的扁桃体和腺样体、悬雍垂腭咽成形术（UPPPP）及其改良术式、鼻息肉切除术、颌面部手术等。UPPPP及改良术式硬腭前移等手术能够解决的解剖负荷有限，适合血氧饱和度不低，没有合并症的患者。颏前徙/上下颌骨前移术可以让90%的患者解除OSA，但手术创伤较大。
影响手术效果的三个指标：扁桃体大小（TG）、血氧低于90%的时间比例（CT90）、舌骨距下颌骨下缘平面的垂直距离（MH）。即扁桃体大、病情不严重、颌骨没有畸形的患者适合手术治疗。
首都医科大学附属北京朝阳医院呼吸睡眠中心郭兮恒介绍，目前临床常用于治疗OAS的通气治疗机有持续气道正压通气（CPAP）、自动调节气道正压通气（APAP）、双水平气道正压通气（BPAP）三类（
图5）。
无创正压通气治疗的三种模式
CPAP：治疗时机器提供单一水平的气道正压，是治疗中、重度OAS的首选措施。主要机制是通过正压消除气道内负压保持气道开放、消除局部水肿改善气道截面积、改善气道表面感受器、降低缺氧改善呼吸调节功能。
由于OAS患者在呼气相最为需要压力支持，而在吸气相对它的压力支持并不重要。因此，对于单纯OSA，应用CPAP的效益比BPAP更高一些。
APAP：能自动调节由于睡眠时相不同、体位不同及是否饮酒或服用安眠镇静剂等影响上气道的阻力不同，而需要不同压力水平的变化，可简化调试，提高患者的舒适度及长期应用的依从性。
BPAP：能够有效消除呼吸暂停和低通气，纠正低氧血症，明显改善睡眠质量。分别对呼气相和吸气相提供不同水平的辅助正压，防止睡眠时上气道软组织塌陷，缓解内生负压对气道的关闭作用。此外，通过胸壁及迷走神经传入及其反馈作用，促使上呼吸道开放。长期治疗也能改善中枢神经系统对呼吸的调节功能。尤其适用于合并有Ⅱ型呼吸衰竭伴有二氧化碳潴留者，降低了患者进行气管插管或气管切开进行有创通气的治疗率。
现场讨论
1.单纯OSA患者的肺动脉高压情况如何？
郭兮恒：单纯OSA患者的肺动脉高压情况不太突出，特别高的肺动脉高压也很罕见。如果OSA合并肺动脉高压，往往可能合并COPD、或者肥胖。
叶京英：随着OSA病情加重，是否引起肺动脉高压？需要特别关注血氧饱和度，如果平均血氧饱和度下降，则合并肺动脉高压的可能性大一些。
2.对于适合使用HSAT的患者，HSAT的诊断价值和PSG是否一样，选择呼吸机方面提供的参数是否够用？
王莞尔：对于中重度OSA，如果不合并其他疾病，使用HSAT优于PSG，其敏感性和特异性足以满足临床应用，也不影响以后的治疗结果；如果合并其他严重疾病或者睡眠相关疾病，最好使用PSG。目前不仅是HSAT，而且自动压力滴定的呼吸机也是未来发展的趋势和方向。
要点总结
•了解关联：冠心病患者应高度警惕OSA，尽早筛查
•早期识别：打鼾、呼吸暂停、白天嗜睡，肥胖、上气道狭窄、颌面结构异常等患者，尽早进行睡眠监测
•诊断方法：家庭睡眠呼吸暂停检测是绝大多数心血管疾病合并OSA患者简便、实用、安全、可靠的诊断方法
•外科手术：扁桃体大、病情不严重、颌骨没有畸形的OSA患者适合手术治疗
•通气治疗：CPAP是中、重度OAS患者的首选治疗措施
