85岁男性

第1次PCI（2015年10月24日）

主诉：胸痛5小时。

诊断：冠心病，急性下壁、后壁心肌梗死，心功能I级（NYHA分级）。

冠脉造影及PCI

冠脉造影（视频1）（视频2）

置入Resolute（4.0mm×18mm）（视频3）

最终结果（视频4）

术后化验：HGB 119g/L，PLT 208×109/L，CK-MB 113U/L，CK 1122U/L，ADP聚集率：3（6-13），AA聚集率：2（5-14），DAPT评分：-1，Precise-DAPT评分：25。

术后治疗：阿司匹林100mg Qd，氯吡格雷75mg Qd，阿托伐他汀20mg Qn，琥珀酸美托洛尔23.75mg Qd。由于患者未规律随访，DAPT持续13个月余。

第2次PCI（2017年1月1日）

因胃部不适，停用阿司匹林、单独服用氯吡格雷7天，再发胸痛。

冠脉造影及血栓抽吸

冠脉造影（视频5）

血栓抽吸（视频6）

术后化验：HGB 112g/L，PLT 330×109/L，CK-MB 42U/L，CK 278U/L，CYP2C19（681）：GA变异，CYP2C19（636）：GG野生型，CYP2C19（-806）：CC野生型，CYP2C19基因型（中间代谢型）：*1/*2。

术后治疗：阿司匹林100mg Qd，替格瑞洛90mg Bid，阿托伐他汀20mg Qn，雷贝拉唑10mg Qd。

复查造影（2017-1-10）（视频7）

IVUS检查（视频8）

术后化验：ADP聚集率：0（6-13），AA聚集率：0（5-14），DAPT评分：0，Precise-DAPT评分：26。

鉴于患者停DAPT后出现支架内血栓，拟延长DAPT时间。

第3次PCI（2018年2月8日）

因十二指肠球溃疡，停用阿司匹林2个月，再发胸痛6小时。

急诊造影及PCI

急诊造影（视频9）

置入Promus PREMIER（4.0mm×24mm）（视频10）

后扩张及最终结果（视频11）

术后化验：HGB 102g/L，PLT 492×109/L，CK-MB 71U/L，CK 678U/L，JAK2-617F变异（+）。

术后治疗：阿司匹林100mg Qd，替格瑞洛90mg Bid，阿托伐他汀20mg Qn，雷贝拉唑10mg Qd。

诊断：原发性血小板增多症？

思考问题

1.反复支架内血栓形成是否与血小板增多症有关？

2.进一步DAPT策略？如何平衡出血与血栓风险？血小板增多的进一步治疗？

首度医科大学附属北京安贞医院血液科陈烨介绍，正常血小板计数（PLT）为125~350×10⁹/L，PLT＞350×10⁹/L为增多，PLT＞1000×10⁹/L为极度增多。

一、血小板增多的诊断与鉴别

血小板增多的常见原因：（1）继发性（反应性）血小板增多：急性感染、慢性炎症反应、应激、恶性肿瘤、铁缺乏；（2）药物与手术：骨髓抑制后恢复期、药物反应、脾切除术后；（3）其他伴血小板增多的恶性血液肿瘤：真性红细胞增多症（PV）、原发性骨髓纤维化（PMF）、慢性髓性白血病、慢性粒单核细胞白血病、MDS的5q-综合征、MDS/MPN等血液系统疾病；（4）原发性血小板增多（ET）：骨髓增殖性肿瘤（MPNs）之一，MPNs是一组造血干细胞的克隆性疾病，特点为造血干细胞/祖细胞克隆性增殖导致一系或多系血细胞质、量异常。根据2016年WHO新修改的MPNs分类包括：BCR-ABL阳性慢性粒细胞白血病、慢性中性粒细胞白血病、真性红细胞增多症、原发性骨髓纤维化、原发性血小板增多症等。

继发性（反应性）血小板增多-诊断

·诱因

·原发病

·炎症指标升高（CRP、PCT、ESR快、ANA、RF等）

药物与手术-诊断

·药物：血小板生成素（TPO）、长春新碱（VCR）、肾上腺素、白介素-11

·脾切除等

原发性血小板增多-诊断（ET诊断）

二、血小板增多的治疗

（一）继发性血小板增多的治疗

在原发病治疗基础上抗血小板治疗，必要时短期降细胞药物。

（二）原发性血小板增多的治疗

ET是否治疗及治疗方法取决于血栓/出血的危险程度，治疗前首先必须判断发生血栓或出血并发症的潜在危险，对病人进行分层。

1.危险分层评估

表1 ET国际血栓预后评分-中国专家共识(2016年版)推荐

累计积分血栓危度分组：低危（0~1分）、中危（2分）和高危（≥3分）。

表2 血管事件危险分层评估-ECLAP observational study(出血评估)

次要危险因素：①1000×10⁹/L＞血小板小于1500×10⁹/L；②病程15年以上；③既往轻微出血史

2.ET治疗

表3 ET分层治疗

极度血小板增多的处理：PLT＞1000×10⁹/L，极易引起获得性vWF因子缺乏，导致获得性出血性疾病。即出血风险大于血栓形成。如果服用阿司匹林可增加出血风险，应慎用；PLT＞1500×10⁹/L的患者不推荐服用阿司匹林。如果存在重要终末器官缺血或危及生命出血、或需要手术介入时，可行血小板去除，快速降低血小板计数。

降细胞治疗药物

一线药物：（1）羟基脲；（2）干扰素：为年龄＜40岁、孕妇首选药物，干扰素后可出现甲状腺功能减低、抑郁等精神症状。

二线药物：阿那格雷、白消安、针对JAK2基因突变的靶向药物。

北京协和医院血液内科朱铁楠介绍，关于ET患者抗血小板治疗会降低血栓风险还是增加出血风险？目前仍存争议。最新META分析显示，所有观察性研究证据并不支持或反对ET患者使用抗血小板治疗。

阿司匹林：qd or bid？

目前抗血小板治疗唯一的证据是使用阿司匹林，但阿司匹林的剂量？

证据显示，约80%的ET患者标准ASA给药方案不能有效抑制血小板TXA2生成。这是因为ET患者血小板更新加速，新生血小板增加，导致ASA抗血小板效应不足。

2012年两项研究显示（图1），即使给予阿司匹林单药治疗或降细胞治疗，都不能很有效的控制血小板聚集。2次/日可能会改善体内血小板抑制情况。但是降低血小板聚集是否会带来真正的临床获益并不清楚。

其它抗血小板治疗

即使给予降细胞治疗或阿司匹林单药治疗，ADP诱导血小板聚集还是具有很强的活性。即ADP受体拮抗剂可能对这类病人会有效。

体外试验证实，使用抗血小板治疗或双抗治疗，如果体内外源性输入新生血小板或没有药物抑制血小板，同样会发生血小板聚集。这种情况即使给予氯吡格雷或阿司匹林，是不能抑制的，但是替格瑞洛可以有效抑制，这是因为替格瑞洛作用时间会更长。体外试验可能提示对于血小板增生加速的患者，长效ADP受体拮抗剂可能有效，但是临床是否有效并不清楚。

总之，原发性血小板增多的最佳抗血小板治疗方案仍有待进一步证实。

武汉市第三医院心内科董晓雁介绍，ET血栓事件发生在动脉系统约10%~25%，其中9%的患者出现急性冠脉综合征（ACS）。ET导致ACS临床特征：血栓负荷重于斑块负荷、再梗死发生率高、合并其他脏器栓塞并发症多、抗栓治疗出血风险高、具有向骨髓纤维化、急性白血病或骨髓增生异常综合征转化的风险。

在临床工作中，我们可能更多地关注血管病变的处理，而忽略血小板的增高，往往是再次发生血栓事件才引起足够的重视，如果及时发现并诊断，介入前后应用降细胞的药物，可能会避免再次栓塞事件的发生。那么，血小板降到多少可以考虑介入治疗？

1.ET合并ACS患者，血小板降到400×10⁹/L可以考虑介入治疗

治疗ET的目标是防止血栓形成、预防出血并发症和最小化转骨髓纤维化和转白血病风险，因此血小板计数应控制到理想目标值为400×10⁹/L。

尽管一些学者认为，可以考虑将目标放宽到600×10⁹/L，以避免强化的降细胞治疗致贫血和白细胞减少以及恶性转化，尤其对年轻患者。但血小板的目标是400×10⁹/L被大多数血液学专家所接受。

原发性血小板增多症诊断与治疗中国专家共识（2016年）推荐：ET的治疗目标是预防和治疗血栓合并症，血小板计数应控制在＜600×10⁹/L，理想目标值为400×10⁹/L。

国内研究提示，对于原发性血小板增多症合并心肌梗死患者，介入治疗之前将血小板降到＜400×10⁹/L显著降低血栓事件的发生。

2.ET合并ACS患者非罕见，对血栓复发者，及时骨穿及基因检测是有必要的。

3.ET合并ACS患者，降血小板治疗应在行介入治疗之前，预防无复流现象。

羟基脲被推荐为一线治疗，阿那格雷（anagrelide）被推荐为二线药物。

4.ET合并ACS患者，PCI应用裸支架优于药物涂层支架，降低支架内血栓风险。

要点总结

·血小板增多：常见原因包括继发性血小板增多、药物与手术、其他伴血小板增多的恶性血液肿瘤、原发性血小板增多。首先需要鉴别原发和继发性

·ET治疗：ET是否治疗及治疗方法取决于血栓/出血的危险程度，治疗前首先必须判断发生血栓或出血并发症的潜在危险，对病人进行分层

·抗血小板治疗：原发性血小板增多的最佳抗血小板治疗方案仍有待进一步证实

·介入治疗：ET合并ACS患者，血小板降到400×10⁹/L可以考虑介入治疗，降血小板治疗应在行介入治疗之前