专题培训
CMIT周刊|暴发性心肌炎如何抢救？
主讲专家：周宁；蒋建刚；左后娟；汪道文
讨论嘉宾：
报告会场：CMIT2018/学科聚焦
编者按当前新型冠状病毒感染来势汹汹，有些患者可能存在暴发性心肌炎的病理过程。暴发性心肌炎起病急、病情重，进展迅速，急性期死亡率高。本期《CMIT周刊》特整理华中科技大学同济医学院附属同济医院心内科汪道文教授团队在CMIT大会期间的专场报告，为大家带来暴发性心肌炎的诊断和救治，敬请关注！
女性，23岁，入院时间：2017年5月7日。
主诉：发热、胸闷5天，加重14小时。
病史
现病史：5天无明显诱因出现发热（具体体温不详）、胸闷、伴腹泻黄色稀水样便、恶心、呕吐（胃内容物），在当地镇医院行腹部彩超示胆囊炎。给予抗感染治疗后效果不佳。5月7日凌晨4点患者胸闷、呕吐、腹泻明显加重，伴头晕、极度乏力、呼吸困难，遂到当地县人民医院检查，发现心电图异常和肌钙蛋白明显增高，未行治疗立即转入我院，急诊科查心电图示III度房室传导阻滞。经绿色通道至导管室立即行心脏临时起搏器及IABP植入，术后转入CCU。
既往史：平素体建，否认高血压、糖尿病、冠心病、风湿性心脏病、高脂血症等病史，否认病毒性肝炎、肺结核等传染病史，否认心脏病家族史。
体格检查
T 36.6℃，P 90bpm，R 18次/分，BP 80/46 mmHg，神志清楚，急性病容，精神差，病床推入病房。全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。面色苍白，颈静脉无充盈，甲状腺不大。心音低钝，心率90 bpm，心律齐，可闻及奔马律，各瓣膜区未闻及病理性杂音。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及细湿罗音。腹平软，无压痛，双下肢无水肿，病理征阴性。
实验室检查
动脉血气分析：pH 7.717，PCO2 15.7 mmHg，PO2 209 mmHg，BEecf 1mmol/L，HCO3 20.2 mmol/L，TCO2 21 mmol/L，SO2 100%。
心肌损伤和心衰标志物：TnI 5.5 microg/L，NT-proBNP 6020 ng/L。
辅助检查
心电图（图1）
急诊床边超声心动图：左室不大，EF 50%。
入院诊断
暴发性心肌炎
心源性休克
III度房室传导阻滞
诊断依据
1.年轻女性，消化道前驱感染症状。
2.以心律失常和心脏衰竭为主要表现。
3.肌钙蛋白、BNP显著升高。
4.超声心动图提示心室壁弥漫性运动障碍。
诊疗经过
1.生命支持治疗
心律支持：心脏临时起搏器
循环支持：IABP、ECMO
呼吸支持：气管插管、呼吸机辅助通气
肾脏支持：血液净化、炎症因子吸附
２.一般治疗
绝对卧床休息，减少体力活动和情绪应激，保持大小便通畅。
优质高蛋白饮食，减少水钠摄入。
3.免疫调节治疗
甲基强的松龙：200mg*3d+80mg*3d+40mg*2d
丙种球蛋白：10g*4d+5g*3d
4.抗感染治疗
抗感染：比阿培南0.3g tid*7d+莫西沙星0.4g qd*5d
抗病毒：喷昔洛韦针0.5g qd+奥司他韦胶囊75mg bid*7d
5.对症治疗
改善心肌代谢：曲美他嗪+辅酶Q10
护胃：埃索美拉唑
护肝：还原性谷胱甘肽
营养支持：复方维生素等
病情演变
（表1 血压变化）
（表2 生化指标）
（表3 动脉血气）
心电图
（图2） 5月13日
（图3） 5月15日
超声心动图
2017-5-8 10:00 ECMO第1天：左心室弥漫性室壁运动减低，EF 23%；
2017-5-9 10:00 ECMO第2天：左室弥漫性室壁运动减低，EF 22%；
2017-5-10 ECMO第3天：左室弥漫性室壁运动减低，以心尖部室壁运动减低较明显，EF 38%；
2017-5-12 ECMO第5天（撤除ECMO之前）：左室弥漫性室壁运动稍减低，EF 44%；
2017-5-15 ECMO拔除后3天：左室心尖部室壁运动减低，EF 50%；
2017-5-17 16:00 ECMO撤除后5天：左室心尖部室壁运动稍减低，EF 56%。
（图4 治疗流程）
诊疗体会
1.切勿视而不见：对于严重血流动力学障碍的患者，无论是否是重症冠心病，一定要考虑有暴发性心肌炎的可能；
2.切勿病马加鞭：暴发性心肌炎患者心肌处于严重水肿状态，大量强心药物可能暂时改善血流动力学，但是远期可能加快死亡；
3.切勿操之过急：患者的液体管理需要非常精细。
病例汇报者：华中科技大学同济医学院附属同济医院心内科 周宁
主诉：发热、胸闷5天，加重14小时。
病史
现病史：5天无明显诱因出现发热（具体体温不详）、胸闷、伴腹泻黄色稀水样便、恶心、呕吐（胃内容物），在当地镇医院行腹部彩超示胆囊炎。给予抗感染治疗后效果不佳。5月7日凌晨4点患者胸闷、呕吐、腹泻明显加重，伴头晕、极度乏力、呼吸困难，遂到当地县人民医院检查，发现心电图异常和肌钙蛋白明显增高，未行治疗立即转入我院，急诊科查心电图示III度房室传导阻滞。经绿色通道至导管室立即行心脏临时起搏器及IABP植入，术后转入CCU。
既往史：平素体建，否认高血压、糖尿病、冠心病、风湿性心脏病、高脂血症等病史，否认病毒性肝炎、肺结核等传染病史，否认心脏病家族史。
体格检查
T 36.6℃，P 90bpm，R 18次/分，BP 80/46 mmHg，神志清楚，急性病容，精神差，病床推入病房。全身皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。面色苍白，颈静脉无充盈，甲状腺不大。心音低钝，心率90 bpm，心律齐，可闻及奔马律，各瓣膜区未闻及病理性杂音。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及细湿罗音。腹平软，无压痛，双下肢无水肿，病理征阴性。
实验室检查
动脉血气分析：pH 7.717，PCO2 15.7 mmHg，PO2 209 mmHg，BEecf 1mmol/L，HCO3 20.2 mmol/L，TCO2 21 mmol/L，SO2 100%。
心肌损伤和心衰标志物：TnI 5.5 microg/L，NT-proBNP 6020 ng/L。
辅助检查
心电图（图1）
急诊床边超声心动图：左室不大，EF 50%。
入院诊断
暴发性心肌炎
心源性休克
III度房室传导阻滞
诊断依据
1.年轻女性，消化道前驱感染症状。
2.以心律失常和心脏衰竭为主要表现。
3.肌钙蛋白、BNP显著升高。
4.超声心动图提示心室壁弥漫性运动障碍。
诊疗经过
1.生命支持治疗
心律支持：心脏临时起搏器
循环支持：IABP、ECMO
呼吸支持：气管插管、呼吸机辅助通气
肾脏支持：血液净化、炎症因子吸附
２.一般治疗
绝对卧床休息，减少体力活动和情绪应激，保持大小便通畅。
优质高蛋白饮食，减少水钠摄入。
3.免疫调节治疗
甲基强的松龙：200mg*3d+80mg*3d+40mg*2d
丙种球蛋白：10g*4d+5g*3d
4.抗感染治疗
抗感染：比阿培南0.3g tid*7d+莫西沙星0.4g qd*5d
抗病毒：喷昔洛韦针0.5g qd+奥司他韦胶囊75mg bid*7d
5.对症治疗
改善心肌代谢：曲美他嗪+辅酶Q10
护胃：埃索美拉唑
护肝：还原性谷胱甘肽
营养支持：复方维生素等
病情演变
（表1 血压变化）
（表2 生化指标）
（表3 动脉血气）
心电图
（图2） 5月13日
（图3） 5月15日
超声心动图
2017-5-8 10:00 ECMO第1天：左心室弥漫性室壁运动减低，EF 23%；
2017-5-9 10:00 ECMO第2天：左室弥漫性室壁运动减低，EF 22%；
2017-5-10 ECMO第3天：左室弥漫性室壁运动减低，以心尖部室壁运动减低较明显，EF 38%；
2017-5-12 ECMO第5天（撤除ECMO之前）：左室弥漫性室壁运动稍减低，EF 44%；
2017-5-15 ECMO拔除后3天：左室心尖部室壁运动减低，EF 50%；
2017-5-17 16:00 ECMO撤除后5天：左室心尖部室壁运动稍减低，EF 56%。
（图4 治疗流程）
诊疗体会
1.切勿视而不见：对于严重血流动力学障碍的患者，无论是否是重症冠心病，一定要考虑有暴发性心肌炎的可能；
2.切勿病马加鞭：暴发性心肌炎患者心肌处于严重水肿状态，大量强心药物可能暂时改善血流动力学，但是远期可能加快死亡；
3.切勿操之过急：患者的液体管理需要非常精细。
病例汇报者：华中科技大学同济医学院附属同济医院心内科 周宁
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