跨学科对话
双心对话：治疗冠心病，莫忘“观”心病
主讲专家：按照文章顺序依次为：陶贵周；王向群；任延平
讨论嘉宾：
报告会场：CMIT2015/MDT诊室4
编者按目前，冠心病患者合并精神心理问题在临床上非常常见，部分患者由于没有及时识别，造成医疗资源的浪费，患者也没有得到有效的治疗，这个问题需要引起我们的重视。CMIT2015期间，心内科和精神科专家围绕这个话题，为大家讲解冠心病患者精神心理问题的识别和处理，敬请关注！
一、“手术很成功，患者很难受”之病例系列
例1
患者为52岁女性，1年前无明显诱因出现心前区闷痛、向后背放散，伴有大汗，无恶心、呕吐，休息约5～10 min后缓解，入我院。冠状动脉造影（CAG）提示前降支（LAD）近段80%狭窄。于LAD置入1枚支架。之后经常自觉胸痛、胸闷气短，情绪低落，失眠早醒，疲乏无力，自觉“生活没意思，自己可能时日不多”。1周前上述症状加重，为进一步诊治入我院。超声心动图（UCG）示舒张功能下降。心电图（ECG）及CAG均提示大致正常。
于心理门诊进行抑郁自评量表评分76分，诊断为重度抑郁症。给予心理疏导及抗抑郁药后症状逐渐缓解。
例2
61岁男性，5年前因发作性胸痛在外院行PCI术。近1个月反复胸痛、胸闷，每次持续5～10 min，可自行缓解。2 h前，再次出现上述症状并伴有恶心、大汗，双上肢麻木及头晕，来我院。
UCG示左心室舒张功能降低。心肌酶谱、肌钙蛋白正常。入院ECG示V1～V6 ST段压低0.05～0.2 mv。CAG示冠状动脉正常，血流充盈缓慢。考虑患者胸闷、胸痛是微循环障碍所致。
例3
55岁男性，入院6 d前突发胸痛，持续7 h不缓解，伴大汗。在当地医院诊断急性心肌梗死（AMI），予保守治疗好转，但胸痛仍反复发作，为求进一步诊治转入我院。既往结核病史28年，已治愈。
入院查体：血压100/65 mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，心率81次/分，律齐，无杂音。化验：cTnT＞2.0 ng/ml，CK-MB 9 IU/L。离子、肾功能、血糖值正常。
CAG提示LAD中段100%闭塞，RCA80%狭窄。于LAD中段置入1枚支架。术后常规治疗基础上加用替罗非班10 ml/h持续泵入24 h。入院第11天无诱因出现阵发性胸骨后疼痛。1.5 h胸痛持续不缓解，ECG出现动态演变，提示急性下壁、右室心肌梗死。急诊CAG示亚急性血栓形成。予球囊扩张和支架置入处理。
术后处理：抗血小板：阿司匹林300 mg，氯吡格雷150 mg，替罗非班12 ml/h持续泵入48 h；抗凝：低分子肝素钠0.4 mg Bid；他汀类：阿托伐他汀40 mg；硝酸酯类：硝酸异山梨酯；维持血压：多巴胺；扩容：低分子右旋糖酐。继续住院11 d，无胸痛、胸闷、气短，并坚持随访2年多无异常表现。
例4
52岁男性，间断胸痛10年，加重2周入院。既往高血压病史10年。近2年因胸痛发作曾行3次CAG检查未发现严重狭窄。实验室检查：GLU 5.31 mmol/L，TG 1.92 mmol/L，HDL-C 0.73 mmol/L，LDL-C 1.80 mmol/L，MMB 0.6 ng/ml，cTNI 0.0 ng/ml。
ECG示无明显异常。UCG示左心房36 mm，左心室舒张末径50 mm，收缩末内径32 mm，射血分数67%，静息状态未见室壁运动异常。第4次CAG示LAD中远段小于50%狭窄。
冠脉血流储备分数（FFR）未见明显异常。微循环阻力指数（IMR）增高（精神压力下）。心脏核磁可见心肌缺血（精神压力下）。
心理测试：焦虑测试（GAD-Q7）16分，抑郁测试（PHQ-9）14分。
考虑在精神压力测试时诱发的心肌缺血可能与日常心绞痛发作有关。治疗策略：双联抗血小板治疗、调脂、降压、抗焦虑、抑郁。出院后于双心门诊随诊给予心理辅导及调整相应药物。随访：出院后2周、1个月、3个月及半年来门诊随诊，胸痛发作明显减少，情绪改善，生活质量明显提高。
例1
患者为52岁女性，1年前无明显诱因出现心前区闷痛、向后背放散，伴有大汗，无恶心、呕吐，休息约5～10 min后缓解，入我院。冠状动脉造影（CAG）提示前降支（LAD）近段80%狭窄。于LAD置入1枚支架。之后经常自觉胸痛、胸闷气短，情绪低落，失眠早醒，疲乏无力，自觉“生活没意思，自己可能时日不多”。1周前上述症状加重，为进一步诊治入我院。超声心动图（UCG）示舒张功能下降。心电图（ECG）及CAG均提示大致正常。
于心理门诊进行抑郁自评量表评分76分，诊断为重度抑郁症。给予心理疏导及抗抑郁药后症状逐渐缓解。
例2
61岁男性，5年前因发作性胸痛在外院行PCI术。近1个月反复胸痛、胸闷，每次持续5～10 min，可自行缓解。2 h前，再次出现上述症状并伴有恶心、大汗，双上肢麻木及头晕，来我院。
UCG示左心室舒张功能降低。心肌酶谱、肌钙蛋白正常。入院ECG示V1～V6 ST段压低0.05～0.2 mv。CAG示冠状动脉正常，血流充盈缓慢。考虑患者胸闷、胸痛是微循环障碍所致。
例3
55岁男性，入院6 d前突发胸痛，持续7 h不缓解，伴大汗。在当地医院诊断急性心肌梗死（AMI），予保守治疗好转，但胸痛仍反复发作，为求进一步诊治转入我院。既往结核病史28年，已治愈。
入院查体：血压100/65 mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音，心率81次/分，律齐，无杂音。化验：cTnT＞2.0 ng/ml，CK-MB 9 IU/L。离子、肾功能、血糖值正常。
CAG提示LAD中段100%闭塞，RCA80%狭窄。于LAD中段置入1枚支架。术后常规治疗基础上加用替罗非班10 ml/h持续泵入24 h。入院第11天无诱因出现阵发性胸骨后疼痛。1.5 h胸痛持续不缓解，ECG出现动态演变，提示急性下壁、右室心肌梗死。急诊CAG示亚急性血栓形成。予球囊扩张和支架置入处理。
术后处理：抗血小板：阿司匹林300 mg，氯吡格雷150 mg，替罗非班12 ml/h持续泵入48 h；抗凝：低分子肝素钠0.4 mg Bid；他汀类：阿托伐他汀40 mg；硝酸酯类：硝酸异山梨酯；维持血压：多巴胺；扩容：低分子右旋糖酐。继续住院11 d，无胸痛、胸闷、气短，并坚持随访2年多无异常表现。
例4
52岁男性，间断胸痛10年，加重2周入院。既往高血压病史10年。近2年因胸痛发作曾行3次CAG检查未发现严重狭窄。实验室检查：GLU 5.31 mmol/L，TG 1.92 mmol/L，HDL-C 0.73 mmol/L，LDL-C 1.80 mmol/L，MMB 0.6 ng/ml，cTNI 0.0 ng/ml。
ECG示无明显异常。UCG示左心房36 mm，左心室舒张末径50 mm，收缩末内径32 mm，射血分数67%，静息状态未见室壁运动异常。第4次CAG示LAD中远段小于50%狭窄。
冠脉血流储备分数（FFR）未见明显异常。微循环阻力指数（IMR）增高（精神压力下）。心脏核磁可见心肌缺血（精神压力下）。
心理测试：焦虑测试（GAD-Q7）16分，抑郁测试（PHQ-9）14分。
考虑在精神压力测试时诱发的心肌缺血可能与日常心绞痛发作有关。治疗策略：双联抗血小板治疗、调脂、降压、抗焦虑、抑郁。出院后于双心门诊随诊给予心理辅导及调整相应药物。随访：出院后2周、1个月、3个月及半年来门诊随诊，胸痛发作明显减少，情绪改善，生活质量明显提高。
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