北京安贞医院肾内科程虹介绍，对比剂又称造影剂，碘对比剂的分类：按分子结构分为离子型和非离子型，按渗透压分为高渗、低渗和等渗。

碘原子决定成像质量，而碘离子引发肾脏毒性。离子型对比剂水溶性差，其苯环结构中含有离子性的羧基及阳离子；而非离子型对比剂分子不含离子团，因而具有亲水性，可溶于溶液中。碘对比剂的毒性：离子化＞非离子化，高渗＞低渗＞等渗，因此，宜选用非离子化等渗对比剂。

碘对比剂肾病的发病机制包括：对比剂对肾小管的毒性作用、阻塞、肾髓质缺血、氧自由基损害、细胞凋亡和免疫及炎性反应等。其中，对比剂对肾小管的毒性作用及阻塞为最主要的发病机制，与造影剂的渗透压、分子结构、黏滞性及电离度等因素有关。因此，在预防方面，要尽早水化以促进碘排泄。

诊断标准仍存争议

2003年欧洲泌尿生殖放射学会（ESUR）制定的CIN诊断标准应用很广泛，即应用碘对比剂后3天内，血清肌酐值绝对值升高44.2～88.4mg/dl或较基础值升高≥25%～50%即可诊断本病。

2006年国际CIN共识工作组认为：一般应用碘对比剂后2天内，血清肌酐值绝对值升高44.2mg/dl或较基础值升高≥25％即可诊断本病。

程虹及其团队认为，没有超过正常值范围和临床无不良后果的SCr上升，不应该被诊为CIN。这个诊断标准存在缺陷，建议改为：传统诊断标准+SCr超过正常值。应用传统标准时，CIN发病率为11.63%，CIN组基线SCr水平反而低于非CIN组（分别为66.5μmol/L、79.6μmol/L）；应用改良标准时，CIN发病率为4.23%，CIN组基线SCr水平高于非CIN组（分别为85.0μmol/L、77.8μmol/L）。

2010年ESUR已经关注这一问题，但是他们并未提出具体修改建议，只是说明“需要等待肾脏病学专家将来提出可能的修改建议”。

寻找适合国人的预警评分

碘对比剂肾病的危险因素包括：（1）机体因素：慢性肾功能不全、高龄、血容量不足、低血压、糖尿病肾病、心力衰竭及使用肾毒性药物；（2）对比剂因素：离子化、高渗容易致病；剂量越大越容易致病。其中，慢性肾功能不全是最主要的危险因素：估算的肾小球滤过率（eGFR）＜60ml/min/1.73m2即能增加CIN风险；SCr≥2.0mg/dl时，CIN发病率高达25%；SCr≥3.0mg/dl时，CIN发病率高达30.6%。

国外预警系统对于国内患者是否适用？北京安贞医院单中心3957例分析资料，对比两个预警评分系统，进行内部人群验证，发现国人适合我们自己的预警评分，敏感性最高。仍需多中心验证和进一步推广。

心导管介入CIN危险因素预警评分（图1）（图2）

新型对比剂的应用

CO2对比剂：目前的临床研究尚不足以推荐应用CO2对比剂替代碘对比剂应用于CIN高危患者。

钆对比剂：其所造成肾脏及全身性损伤同样不容忽视，致残性、致死性高，肾功能不全患者慎用或禁用。

铁对比剂：在美国，静脉铁FERUMOXYTOL已经上市，用于尿毒症患者治疗肾性贫血。已经发现它具有作为磁共振血管造影对比剂的应用前景，即将开发。

近年主张采用对比剂致急性肾损伤（CI-AKI）概念代替CIN。预防CI-AKI，北京安贞医院心内科周玉杰总结了八字方针：分层、水化、限量、分期，尤其是对于CI-AKI高危或肾功能异常患者，应该坚持以上八字方针。

分层：估算eGFR

在应用含碘对比剂之前，评估患者基础肾功能有助于指导医生采取恰当的策略，降低CI-AKI的发生率。建议所有患者在使用含碘对比剂之前，应使用适合中国人群的改良MDRD公式估算eGFR。eGFR（ml/min/1.73m2）=175×SCr（mg/dl）-1.234×年龄-0.179×性别（男性=1，女性=0.79）

术前危险分层（图3）

水化：扩容利尿

2011ACCF/AHA的UA/NSTEMI患者治疗指南及2011ACC/AHA/SCAI的PCI治疗指南建议，接受心脏导管介入治疗的患者应采取充分预防性水化措施，预防CI-AKI的发生。（Ⅰ，A）

推荐水化方法为：造影前3～12小时并持续至造影后6～24小时，持续静脉滴注生理盐水（1.0～1.5ml/kg/h），保持尿量75～125ml/h，但对心功能不全患者要控制补液速度。

限量：壹佰以内

控制对比剂用量：对肾功能正常的患者，对比剂用量控制在4～6ml/kg；对于合并慢性肾病的患者，对比剂使用剂量≤5ml×体质量（kg）/Cr（mg/dL）；对于GFR＜60ml/min/1.73㎡的患者，尽量减少对比剂的剂量。

对比剂的选择：共识推荐，合并慢性肾疾病的患者优先选用何种含碘对比剂不作明确推荐。

使用前预处理：含碘对比剂的存放条件必须符合产品说明书要求，有条件时建议使用前加热到37℃，以降低黏度，便于推注，并可提高患者耐受度。

应用途径：大量临床试验证据表明，与静脉内应用对比剂相比较，动脉内应用对比剂发生CIN风险更高。

分期：减轻肾脏负担

研究显示，72内重复应用对比剂是CIN风险的独立预测因子。

建议，如果条件允许，两次造影间隔时间最好为2周，建议再次造影前检测肾功能。

应用含碘造影剂的处理程序（图4）

43岁男性，急性心肌梗死1个月。既往高血压病、2型糖尿病、左心功能下降、肾移植术后。Scr121μmol/l，eGFR56ml/min/1.73m2。

PCI策略：经股动脉途径，减少造影剂用量。

冠脉造影（CAG）提示前降支弥漫狭窄，右冠状动脉（RCA）血栓形成（视频1）（视频2）。

送入指引导管，导丝通过病变，均未使用造影剂（视频3）。支架定位（注射1次造影剂）（视频4）。后扩张（注射1次造影剂）（视频5）。复查CAG（注射1次造影剂）（视频6）。共使用造影剂12ml，术后Scr108μmol/l。

7个月后择期PCI，Scr96μmol/l。CAG提示RCA支架通畅，LAD弥漫重度狭窄（视频7）（视频8）。于LAD置入2枚支架（视频9）（视频10）。复查CAG（视频11）。共使用造影剂17ml。术后Scr93μmol/l。随访18个月，未再出现心绞痛症状，且无肾功能恶化。

程虹：对比剂肾病属于医源性损伤，重在预防，需要掌握好造影适应证。对于中危患者，是否行冠脉造影需认真考虑。如果行冠脉造影，要严格实施各项预防措施，例如：尽量减少对比剂用量、认真进行水化处理等；对于高危患者，要尽量改用其他影像学检查。

• 水化方法：造影前3～12h并持续至术后6～24h持续静滴生理盐水（1.0～1.5ml/kg/h），保持尿量75～125ml/h，但对心功能不全者控制补液速度

• 控制对比剂用量：对肾功能正常的患者，对比剂用量控制在4～6ml/kg；对于合并慢性肾病的患者，对比剂使用剂量≤5ml×体质量（kg）/Cr（mg/dL）；对于GFR＜60ml/min/1.73㎡的患者，尽量减少对比剂的剂量

• 合并慢性肾疾病的患者优先选用何种含碘对比剂不作明确推荐

• 如果条件允许，两次造影间隔时间最好为2周，建议再次造影前检测肾功能