跨学科峰会：抗栓合并消化道出血怎么办？

作者：admin    2016-09-23

 

患者PCI术后消化道大出血，如何联合多学科优化诊疗？是否停用所有的抗栓药物？如何权衡患者出血及血栓风险？如何评估和治疗消化道出血？何时重新启用抗血小板治疗？相信不少同道都曾面临这样的两难境地，本期CMIT周刊带您实战演练，以一例PCI术后2月消化道出血的病例报告为主要线索，联合心内科、消化内科、普外科、介入诊疗科等各路专家从不同的视角分享经验与教训，边问边解，敬请围观！
  • 本期主讲专家
  • 余英 消化内科
  • 首都医科大学附属北京安贞医院
  • 张杰 消化内科
  • 首都医科大学附属北京安贞医院
  • 濮欣 介入诊疗科
  • 首都医科大学附属北京安贞医院
  • 黄小勇 介入诊疗科
  • 首都医科大学附属北京安贞医院
  • 宋辉 普外科
  • 首都医科大学附属北京安贞医院
  • 陈方 心内科
  • 首都医科大学附属北京安贞医院
病例摘要
余英主治医师（首都医科大学附属北京安贞医院消化内科）：61岁男性，主因“黑便7小时”入院，伴头晕，无呕血。既往PCI（于LAD置入1枚支架）术后2月，规律服用阿司匹林 0.1g Qd及氯吡格雷75 mg Qd。4年前十二指肠球部溃疡史，Hp（+）。高血压病史8年。入院查体：心率105次/分，血压95/60 mmHg，腹部查体无压痛及反跳痛，肠鸣音5次/分。HGB 113.0 g/L，肝肾功能、凝血、肿瘤标志物正常。

消化科医生观点

问题1.如何识别高危消化道出血人群？消化道出血如何合理用药？
张杰主任医师（首都医科大学附属北京安贞医院消化内科）：PCI术后DAPT治疗前3个月是消化道出血的高发期。在常用DAPT药物中，阿司匹林会直接损伤消化道黏膜，氯吡格雷虽然不直接损伤，但可影响胃肠道损伤的愈合。研究表明阿司匹林与氯吡格雷联合应用可减少心血管不良事件发生率，但消化道出血风险增加。新的观点认为：阿司匹林与氯吡格雷单用或者联用对消化道出血均无明显影响，而年龄及HP感染是其出血发生的主要影响因素。 其他危险因素：年龄≥65岁、吸烟史、高血压病史、血小板数量异常、肌酐升高和血红蛋白异常。对于PCI术后消化道出血，应“预防为主”，根据上述危险因素筛选高危人群是预防消化道出血的重要原则（图1）。
图1. 抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识（2012更新版）-减少抗血小板治疗患者消化道损伤的处理流程
消化道出血的主要治疗手段包括：药物治疗、介入治疗（内镜介入、放射介入）和外科手术治疗等。药物治疗主要包括：（1）止血药物：巴曲亭、纤维蛋白溶解酶等，国内共识与指南认为：止血药物疗效尚未证实，不推荐作为一线药物使用；（2）生长抑素：主要通过收缩内脏血管，减少门脉主干血流，降低门脉压力，达到减少胃底曲张静脉血流量。对于非静脉曲张导致的出血，则可通过抑制胃泌素分泌，减少胃酸和胃蛋白酶，促进血小板凝集和血管收缩起到止血作用。共识与指南指出，不推荐在非静脉曲张性上消化道出血患者中常规使用生长抑素或奥曲肽；（3）PPI：① PPI作为抑酸剂，有持久的保护胃黏膜作用，其主要通过抑制胃蛋白酶原转换为胃蛋白酶，稳定已形成的血痂，促进血小板凝集，起到止血效果。2012年的中国专家共识提出，PPI是预防抗血小板药物相关消化道损伤的首选药物。建议根据患者的具体情况，决定PPI联合应用时间，高危患者可在抗血小板药物治疗的前6个月联合应用PPI，6个月后改为H2RA或间断服用PPI；② 为达到止血效果，需要维持胃内PH＞6，通常于急性期采用8 mg/h持续泵入PPI维持48小时方案；③ PPI与DAPT联合应用建议：对于低出血风险，不推荐常规使用PPI；对于高出血风险、低血栓形成风险，PPI联合氯吡格雷；对于高出血风险、高血栓形成风险，PPI联合氯吡格雷错峰应用，尽可能选择奥美拉唑以外的PPI（例如泮托拉挫），或调整P2Y12受体抑制剂为替格瑞洛。替格瑞洛无需肝脏代谢激活，可以与P2Y12受体可逆结合。
病例（续）
给予紧急扩容、补液，PPI 8 mg/h 泵入（注射用泮托拉唑），心电监护。
问题2.何时行消化内镜检查及治疗？
张杰主任医师：对于消化道出血的内镜检查时机，西方国家认为可以在不停用抗栓药物同时启动内镜治疗，术后可以短暂停用抗栓药物。国内现状：常规内镜检查需停用阿司匹林7天、氯吡格雷5天、肝素12小时以上，但这一时间指征常与心血管病患者消化道出血急诊处理（24～48h内）有所矛盾。
急性消化道出血的内镜检查/治疗时机：ESGE建议：血流动力学恢复后，应早期进行内镜检查（＜24h）；高危患应极早期（＜12h）治疗（例如：血流动力学不稳定、住院期间呕血、不能中断抗栓治疗等）。2009年我国指南建议：应尽早在出血后24～48h内进行检查，并备好止血药物和器械；有循环衰竭征象者（心率＞120次/分，收缩压＜90 mmHg或基础收缩压降低＞30 mmHg，HGB＜50g/L），应先迅速纠正循环衰竭后再行内镜检查。
是否内镜干预，则取决于Forrest分级及内镜表现。Forrest分级如下：Ⅰa：喷射样出血，Ⅰb：活动性渗血，Ⅱa：溃疡见裸露血管，Ⅱb：溃疡附着血凝块，Ⅱc：溃疡有黑色基地，Ⅲ：溃疡基底洁净。我国指南推荐对Forrest分级Ⅰa-Ⅱb的出血病变行内镜下止血治疗。常用的内镜止血方法包括药物局部注射、热凝止血和机械止血3种。
病例（续）
患者24小时内急诊行胃镜，示十二指肠球腔可见大量新鲜血液，冲洗后见十二指肠球部后壁巨大溃疡（图2）。根据溃疡出血FORREST分级，该患者存在活动性渗血，Ⅰb。根据ROCKALL再出血和死亡危险性评分系统，患者??评分7分（高危）：年龄（60～79）1分，心动过速1分，合并冠心病2分，有十二指肠溃疡1分，活动性出血2分（图3）。胃镜下予1:10000肾上腺素粘膜下注射，凝血酶及止血胶局部喷洒。患者溃疡面大、周围粘膜肿胀，不适宜使用钛夹进行治疗（图4）。

图2.急诊胃镜检查

图3.Rockall再出血和死亡危险性评分

图4.急诊胃镜下止血治疗

介入诊疗科医生观点

问题3.胃镜下治疗效果不佳，是否需要及时行介入栓塞治疗？
濮欣主治医师（首都医科大学附属北京安贞医院介入诊疗科）：针对内镜检查发现明确动脉性出血，且再出血发生率高或内镜下止血效果不满意的患者，介入科处理方法：腹腔动脉造影及超选血管造影→明确出血部位→栓塞止血。
黄小勇主任医师（首都医科大学附属北京安贞医院介入诊疗科）：（1）消化道出血介入治疗的主要适应证是各种原因所致的难治性的消化道出血，经血管造影检查发现有明确的消化道出血直接征象者。无绝对禁忌证，重要脏器严重功能不全，严重感染者等为相对禁忌证。（2）造影时机：对于急性消化道出血，主张在出血活动期行血管造影检查或急诊造影检查；对于反复发作的出血，不需强调在出血活动期进行，以免延误病情。（3）介入治疗方法主要包括：① 药物灌注治疗：使用缩血管药物灌注止血。优点：操作简便，不需要超选择性插管。如果治疗失败，可选择栓塞治疗。缺点：需要严密的ICU监护，有心血管并发症发生的风险，15%～30%复发率。对于少数不明原因的活动性出血的患者可以尝试性的使用；② 栓塞治疗：目前最常使用，是比较确切的止血方法。研究发现，对胃、十二指肠动脉，小肠袢动脉弓以上分支出血，行栓塞治疗基本安全，肠道发生坏死的机率很低。优点：止血迅速有效、不需留置导管、无心血管副作用；缺点：治疗成功率和并发症与操作者的技术水平密切相关，易引起消化道组织缺血、坏死。总之，介入微创技术是一种可以选择的、快速有效的方法，但不是首选。
病例（续）
考虑该患者胃镜下治疗后的再出血风险大，请介入治疗科行腹腔动脉造影，胃十二指肠动脉周围可见染色剂着色，进行弹簧圈栓塞治疗（视频1）（视频2）。停用双抗，给予普通肝素持续泵入，监测APTT并维持于50～70秒。术后第7天，患者出血停止，恢复氯吡格雷，口服泮托拉唑，并建议门诊根除Hp。出院时HGB 101 g/L，患者遵嘱服药。出院1月后 HGB 98g/L，门诊复查两次便OB(+)。复查胃镜：十二指肠球部溃疡(S1)。肠镜检查发现结肠肿物和息肉（图5），病理提示为腺癌和管状腺瘤（图6），转入普外科。

图5.结肠镜检查

图6.病理

普外科医生观点

问题4.抗栓治疗合并消化道出血何时需要外科干预？PCI术后双抗患者如何选择外科手术时机？
宋辉主治医师（首都医科大学附属北京安贞医院普外科）：经过快速输血补液仍难以维持血流动力学稳定、行内镜治疗和介入治疗无效的患者，应给予急诊手术治疗。明确出血部位：① 传统方法有透照肠壁、肠管分段钳夹和动脉穿刺注入亚甲蓝。特点：简单易行，但确诊率低，创伤大，增加并发症和死亡率；② 目前常用的方法有术中内镜和动脉造影。特点：定位精确，明确出血部分的同时可有效止血。传统探查中未能发现出血部位时，应及时联合消化内科进行术中内镜检查，确定出血位置及切除范围。外科手术结合术中内镜检查确诊率较单纯外科手术提高50%～100%。总之，对于消化道出血，内科医生需要与外科医生及时沟通，协同合作，大多数消化道止血是可控的（图7）。
对于PCI术后发现消化道肿瘤的患者，如果患者已置入药物洗脱支架，外科手术可于PCI术后3个月进行；如果置入金属裸支架，可以提前至1个月。

图7.消化道出血诊治流程

心内科医生观点

问题5.PCI术后消化道出血是否停用双抗？ 如何评估停用双抗后的冠脉血栓风险？出血停止后何时恢复抗血小板治疗？ 如何恢复（顺序）？
陈方主任医师（首都医科大学附属北京安贞医院心内科）：如何预防消化道出血？抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识（2012更新版）：① 识别高危人群：65岁以上老年人；有消化道出血、溃疡病史；有消化不良或有胃食管返流症状；双联抗血小板治疗；合用华法林等抗凝药物；合用NSAIDs或糖皮质激素；HP感染、吸烟、饮酒等；② 合理联合应用抗血栓药物：严格掌握适应证，选用低消化道风险药物，调整药物至最低有效剂量；③ 检测HP，阳性则给予治疗；④ 应用PPI预防消化道损伤。对高危出血患者指南推荐可加用PPI：2015 ESC NSTE-ACS指南：推荐PPI可用于高危胃肠道出血患者；2014 ACC/AHA NSTEMI指南：双抗联合口服抗凝药的三联抗栓疗法中可使用PPI；奥美拉唑与氯吡格雷相互作用较强，泮托拉唑和雷贝拉唑对CYP2C19影响较小，优于奥美拉唑。
如何应对DAPT期间的出血，是否停药？2010年ESC建议，少量出血可无需中断抗栓治疗（Ⅰ,C）；大量出血若不易止血，则需要中断抗血小板、抗凝治疗（Ⅰ,C）。2012年ACCF/AHA UA/NSTEMI建议，若置入支架后使用P2Y12抑制剂至推荐时间而导致的出血并发症风险高于预期获益，可以考虑提前停用。2009年中国专家共识抗血小板药物消化道损伤的治疗：（1）结合出血特点治疗出血。（2）评估支架内血栓与出血风险，决定抗栓治疗策略：① 低再出血风险，继续DAPT治疗；② 高再出血风险，阿司匹林加PPI，根据病情给予氯吡格雷；③ 消化道持续出血，停止DAPT，每日评估出血风险。
如果停药，何时恢复DAPT？非静脉曲张上消化道出血（NVUGIB）亚太共识推荐，满足以下条件，即可恢复抗血小板药物：① 血流动力学稳定；② 不输血情况下，血红蛋白稳定；③ BUN不继续升高；④ 肠鸣音不活跃；⑤ 便潜血转阴（非必须条件）。

现场点评

葛长江教授（首都医科大学附属北京安贞医院）：本例治疗过程比较曲折，从源头说起，4年前十二指肠球部溃疡史，Hp（+），如果冠心病临床情况稳定，则先处理消化道问题，介入治疗可以暂缓；如果是不稳定性心绞痛或ACS，还可以选择PTCA、裸金属支架、生物可降解支架甚至2015年ESC提出的针对出血高危的新型支架（抗凝治疗在3个月以内）；如果已经选择了支架，出血风险比血栓风险大，还可以使用PPI。这些都是非常好的选择，不至于后面出现这么多问题。PCI术是把双刃剑，预防大于治疗，策略比技术更重要。
吴学思教授（首都医科大学附属北京安贞医院）：任何一种医疗手段都有可能带来损害，包括任何一个检查。衡量利弊，把预防做在前面。
陈方教授（首都医科大学附属北京安贞医院）：本例支架治疗究竟是获益多还是风险多？如果选择药物治疗，是否就不会发生后面一系列问题？出现消化道出血后应用了消化科、介入诊疗科的很多技术，同心内科介入技术一样，这些技术都各自的适应证和风险，除外经济因素，患者可能会面临每个技术的局限性所带来的风险。临床¬¬¬¬医生应该有两个基本认识，通过我的努力能够给患者带来多大的获益；随着技术的发展，技术难度在增加，随之风险也在增加，需要不断的探讨获益和风险。

Take Home Message

·识别消化道出血的高危人群，预防性使用PPI可降低胃肠道不良事件发生风险
·停用DAPT时需考虑的支架内血栓风险因素：支架类型、支架部位、支架技术、左室功能、PCI指证、置入的时间等
·应尽早在出血后24～48h内进行内镜检查和/或治疗
参考文献
2009抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识
抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识(2012更新版)
2010非静脉曲张上消化道出血（NVUGIB）亚太共识
2015 ESC guidelines for the management of acute coronary syndromes in patients presenting without persistent ST-segment elevation
2014 AHA/ACC Guideline for the Management of Patients With Non–ST-Elevation Acute Coronary Syndromes A Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines 2012 ACCF/AHA Focused Update of the Guideline for the Management of Patients With Unstable Angina/Non -ST-Elevation Myocardial Infarction (Updating the 2007 Guideline and Replacing the 2011 Focused Update) : A Report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines

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